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肿瘤治疗新进展,前哨淋巴结研究热

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2018-5-25 阅读 字号:T|T


什么是前哨淋巴结


前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)是首先直接接受原发性肿瘤淋巴引流的淋巴结,即原发肿瘤区域淋巴引流的第 1 站,并且是肿瘤最可能转移的部位。前哨淋巴结的检查要求有一定的适应指征,由于该项检查的目的是预测区域性淋巴结的转移状态,因此主要适用于无明显区域淋巴结转移的病例,对于已经有广泛淋巴结转移的患者,不仅因正常淋巴结引流破坏导致较高的假阴性率,同时也失去了前哨淋巴结检测的临床意义,因此不作为前哨淋巴结的适应指征。本研究中选取的 50 例均为ⅠA2~ⅡA期的病例,术前经过体格检查及相关影像学检查未发现有区域淋巴结的肿大及转移。 



前哨淋巴结的识别方法及影响因素 


相关文献报道,前哨淋巴结的检测方法可以归纳为以下三种:


①术前或术中应用生物活性染料,常用的生物染料有亚甲蓝(Methylene blue dye)、异硫蓝(Isosulfan blue dye)和专利蓝(Patent blue violet)及现在的纳米碳等,使淋巴管和淋巴结着色,该方法简单方便,易于操作,医疗成本低,患者无需与放射性核素直接接触,显像时间短,不需要特殊的仪器和设备,直观显像,可以术中观察其走行的路线及淋巴管、淋巴结被黑然的情况,蓝色染料提供的视觉帮助也有利于区分前哨淋巴结与周围组织,指导术中术者的手术操作。


②术前注射放射性胶体(如99mTc-Dx、99mTc-胶体白蛋白等),术前淋巴闪烁显像或 PET/CT成像进行术前淋巴结转移评价,术中γ计算器探测仪检测手术区域,术后γ计数器探测仪检测术后标本,此方法较为简单,放射性核素在前哨淋巴结内停留的时间较长,且可记录,显像灵敏度较高。


③联合生物染料与放射性胶体识别方法,能够提高检测的灵敏度。另外,还有学者采用叶绿素显示液作为示踪剂也取得了良好的显示效果。 



前哨淋巴结识别成功与否的因素


前哨淋巴结识别成功与否的相关因素大致有以下几点:


①O’Boyle等报道,前哨淋巴结的识别与肿瘤直径的大小相关,肿瘤直径>4cm者仅20%可以找到前哨淋巴结,肿瘤直径≤4cm者有76%能找到前哨淋巴结,可能与肿瘤过大压迫淋巴管,造成染料引流不畅有关,或者肿瘤阻塞、坏死有关。


②相关研究表明肿瘤分期可影响前哨淋巴结的识别率,Darai及Charles等报道,早期宫颈癌前哨淋巴结的识别率高于中晚期。


③注射示踪剂时渗透效果不佳或者示踪剂外溢较多。


④原发肿瘤的引流淋巴管改道行之,癌细胞在前哨淋巴结内沉积且不能传入淋巴管,令其淋巴引流途径发生变化,不能使真正的前哨淋巴结着色成功。在本研究中,我们发现除了上述因素外,注射示踪剂时进针的深度、角度及与原发灶的距离、医师操作的熟练程度也是影响前哨淋巴结能否识别成功的因素。


盆腔淋巴结的分布情况 


盆腔的淋巴引流具有一定的规律性,所以适合前哨淋巴结检测方法的引入,同时盆 腔的淋巴引流也比较复杂,不如乳腺癌、黑色素瘤等体表肿瘤明确,国内有学者报道 宫颈的淋巴引流应该具有双侧性,并不是单一的链式引流,而应是多方向引流的。早于1971年,Plentl,Friendman就对宫颈癌的淋巴引流做出了系统的描述,即“从宫颈间质→浆膜下淋巴管→宫旁淋巴结→闭孔→髂内、外→髂总淋巴结→直肠旁淋巴结→腹主动脉旁淋巴结”。就此淋巴引流途径不难看出,宫旁淋巴结应该为宫颈淋巴循环最先抵达的淋巴结,相关报道 ,其转移率可达30%,但是国内外大部分文献报道未发现宫旁的前哨淋巴结或者识别率极低,研究其原因可能是由于宫颈癌前哨淋巴结的识别方法是由宫颈部位注射示踪剂,而宫旁的淋巴结是最为靠近宫颈组织的,同时宫旁淋巴结的体积较小,示踪剂注射后造成整个宫颈染黑,因此影响宫旁前哨淋巴结的识别,并且术中宫旁的淋巴结随着广泛全子宫切除而切除,易于被病理科医师及临床医师忽略,本研究中未发现宫旁的前哨淋巴结。


国外文献报道,宫颈癌前哨淋巴结的识别以髂外淋巴结处最多,Di Stefano用亚甲蓝示踪法识别前哨淋巴结,50例早期宫颈癌患者中共检出前哨淋巴结86个,其中位于髂外区的占55%,位于闭孔区的占38%;我国内吴玉梅等采用亚甲蓝示踪法识别前哨淋巴结,34例早期宫颈癌患者检出的前哨淋巴结中,闭孔区占61.6%,髂内区占19.2%,髂外区占11%。 


前哨淋巴结与盆腔淋巴结的关系


从理论上讲,前哨淋巴结为最可能发生肿瘤转移的淋巴结,其病理结果可反映区域淋巴结的病理状态,是肿瘤最易发生转移的淋巴结。若前哨淋巴结无转移,则盆腔其他淋巴结亦无转移;若前哨淋巴结有转移,则盆腔其他淋巴结可能有转移,若前哨淋巴结阴性,理论上可认为此淋巴结区域内无肿瘤转移;若前哨淋巴结阳性,则可认为该淋巴结区域可能已经发生肿瘤转移,需行淋巴结清扫术。 



临床指南


尽管以上有关子宫内膜癌SLN定位的研究似乎前景广阔,但现在仍存在很多争议。其中,美国妇科肿瘤学会(SGO)临床实践委员会与SLN工作小组重点指出,对合适人群的选择和区分高分化与低分化疾病患者的最佳治疗方法仍需达到进一步共识。依据现有文献,SGO推荐SLN定位可适当应用于组织学低风险(如子宫内膜样癌,G1-2)子宫内膜癌的分期,尤其是临床上局限于子宫内的病变。回顾性研究表明,与低风险组织类型相比,高风险组织类型,如癌肉瘤、浆液性乳头状癌与透明细胞癌,SLN定位分期似乎并不能准确反映疾病预后。在这些病例中,对可疑病灶的术中活检十分重要。此外,研究人员建议,术者应酌情考虑每位患者的病情与肿瘤相关风险因素(肌层浸润深度、组织学分型与盆腔淋巴结情况)以决定是否进行腹主动脉旁淋巴结清扫术。



问题与展望


可能现存在以下问题:①如何提高用前哨淋巴结来预测盆腔淋巴结的检出率、灵敏度及准确性;②如何降低前哨淋巴结识别中的假阴性率;③前哨淋巴结的检测方法是否对患者复发、后续治疗和生存率存在影响。由于宫颈癌前哨淋巴结的研究尚处于初级阶段,能否用前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)取代传统的盆腔淋巴结的清扫术还有待于进一步的研究。 

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