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子宫颈腺癌/卵巢癌双原发癌1例

作者:张师前
山东大学齐鲁医院 2016-1-18 阅读 字号:T|T

患者,34岁,平素身体一般,10年前因“卵巢肿瘤”行“右侧附件切除术。”(具体不详),2007年行“子宫下段剖宫产术”,术中探查右侧附件缺如,左附件外观正常。2012年6月行TCT:NILM,HPV分型检测:高危、低危亚型均阴性,于2012年7月行宫颈激光治疗。2015-03-26患者因“ 间断下腹痛3个月,发现盆腔包块15天。”入院,妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,血性分泌物,无异味,宫颈I°糜烂,无举痛,子宫体正常大小,活动好,无压痛,子宫右前方触及直径约9cm囊性包块,活动好,请压痛,左附件区未及明显异常。2015-03-11妇科超声:子宫前位,大小约6.5×5.5×4.5cm,肌层回声均匀,宫腔内见环反射,位置适中,内膜厚约0.5cm,右附件区见大小约8.6×7.4×4.7cm囊性回声,边界清,透声可,内见多条分隔,左附件区未见明显异常回声。子宫后方见厚约0.4cm液性暗区。超声印象:右附件区囊性回声 盆腔积液;2015-03-21肿瘤标记物:CEA、CA199、CA-125、甲胎蛋白均在正常范围。入院后行TCT:NILM,未行HPV检测。2015-03-28行腹腔镜探查术,术中探查见子宫体大小,形态正常,左卵巢囊性增大并扭转至子宫体右前方,蒂部扭转1周,左附件未坏死,左附件复位后见左卵巢内见一大小约9cm×8cm×7cm多房囊性包块,包膜完整,无粘连,左侧输卵管外观正常,右侧附件缺如,双侧骶韧带挛缩,双侧骶韧带表面、宫颈后壁及两侧阔韧带后叶腹膜见多发点状紫蓝色结节,行“腹腔镜左侧卵巢肿瘤剥除术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术”,术后病理示“左侧卵巢浆液性囊腺瘤”。术后患者恢复好,治愈出院。


2015年10月17日患者因“接触性出血1年,腹胀、纳差2月余。”入院。入院后追问患者病史,患者近1年间断出现同房时少许阴道流血,流血自行停止,患者未在意。入院查体:生命体征平稳,心肺听诊正常,腹部略膨隆,腹水征(+),妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,少许血性分泌物,有腥臭味,宫颈5点至11点缩短,宫颈后唇糜烂样外观,接触出血,宫颈管呈桶状增粗,质硬,阴道后穹隆及右侧穹隆变浅,子宫体正常大小,形态规则,无压痛,子宫左前方可及不规则实性包块,质硬,边界不清,活动差,无压痛,左附件区增厚,无压痛,右附件区未及明显异常。三合诊:直肠粘膜光滑,子宫后壁下段可及结节感,有触痛,双侧宫旁及骶主韧带无明显增厚。入院后行HPV(DNA)分型检测高危、低危亚型均阴性,2015-10-16 妇科超声:盆腔囊实性混合性团块,建议必要时进一步检查;腹腔大量积液。


入院后查胸部CT平扫示:双侧胸廓对称,纵隔、气管居中。双肺支气管-血管束走行略增粗、紊乱,左肺上叶胸膜下见小结节,边界清,左肺尖部及下叶见局限性索条状密度增高影,边界清楚。气管及主支气管通畅,纵隔内未见明显肿大的淋巴结。心脏大血管清晰,所示骨性胸廓未见异常。


全腹部CT平扫+强化扫描:盆腔内见不规则混杂密度肿块,呈囊实性,囊性为著,病变边界模糊,CT值约29Hiu,增强扫描后病变不均匀强化,三期CT值分别约60、69、58Hu,内见多发条片状强化灶。宫颈部增粗、内见斑片状略低密度,边界模糊,增强扫描后强化程度低于正常子宫,宫体部见多发低密度,增强扫描后未见明显强化;肝脏大小、形态、密度未见明显异常,强化扫描后各期均未见明显异常强化,肝脏表面光整,肝门结构清晰,胆囊充盈可,脾脏大小、密度未见明显异常,脾脏前缘见结节影,强化特点类似脾脏。胰腺及双肾大小、形态未见明显异常,周围脂肪层清楚,强化扫描后右肾内见无强化低密度。大网膜增厚,密度增高,局部呈饼状改变。胃肠道未见明显积水、扩张,膀胱充盈良好,未见明显充盈缺损,双侧输尿管未见明显积水、扩张;腹膜见多发增厚,腹腔及盆腔见多发液体密度,腹膜后未见明显肿大淋巴结。


胸部平扫及全腹部平扫及增强螺旋CT增强扫描结论: 1.盆腔内囊实性占位性病变,附件来源肿瘤可考虑,请结合其他检查 2.宫颈部略低密度及宫体部低密度:请结合专科检查 3.大网膜弥漫增厚,转移所致不能除外 4.腹腔及盆腔积液 5.左肺上叶小结节,炎性结节可能,建议复查 6.左肺少许慢性炎症,左侧胸膜略增厚 7.右肾囊肿可能(建议复查)。


入院后行肿瘤相关抗原测定:CA125测定: 381.5U/ml;CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原、人附睾蛋白4均正常范围,鳞状上皮细胞癌相关抗原1.4ng/ml(参考范围0--1.5ng/ml)。


入院后拟行阴道镜下宫颈活检及宫颈管搔刮术,但患者不能接受再行以上检查,要求直接行手术治疗。结合患者半年前TCT结果正常,入院又复查HPV检测高危、低危均阴性。根据患者意愿未再行宫颈进一步检查。


2015-10-21 患者在静吸麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔淡黄色腹水约3000ml,左卵巢肿瘤大小约15×10×10cm,形态不规则,表面无乳头样结节,多房、囊实性,部分囊壁菲薄,表面无破口,与子宫后壁、直肠、盆壁腹膜均致密粘连,左输卵管外观无异常,探查子宫正常大小,子宫前壁与膀胱反折腹膜致密粘连,分离粘连后见膀胱浆膜表面散在粟粒样结节,子宫直肠陷窝粘连、封闭,分离粘连后直肠前壁浆膜面可及小结节,直径小于1cm,子宫颈后壁及阴道上段1cm处可及片状增厚组织,质硬,右附件缺如,大网膜增厚、挛缩呈饼状,阑尾与盲肠后壁致密粘连,表面未见结节样组织,结肠、空、回肠、乙状结肠表面均光滑,无明显结节,小肠系膜、肝、腹腔侧壁腹膜散在少许粟粒样结节,胃、脾表面未触及结节,横膈表面布满粟粒样结节,盆腔及腹主动脉旁未触及肿大淋巴结。切除左附件送快速病理,回报为左卵巢粘液性肿瘤,具体待石蜡。手术名称:开腹左附件切除(送冰冻)+子宫、大网膜、阑尾切除术+盆腔病灶切除术+盆腔粘连松解术。剖视子宫:子宫肌壁正常,子宫内膜未见异常,宫颈管粘膜外观正常,宫颈后唇外1/2层间质似有浸润,内1/2层间质无明显浸润。


术后腹腔冲洗液病理:查见少量淋巴细胞及间皮系细胞,术后病理结果石蜡切片:1.宫颈腺癌;免疫组化结果显示:肿瘤细胞CA125(-),CK7(+),CK20(+),Ki-67(+,20~50%),P16(-),P53(+);2.(左卵巢)粘液性囊腺瘤-交界性粘液性肿瘤,局部不除外腺癌改变,建议外出会诊明确诊断;免疫组化:肿瘤细胞CA125(+),CK7(-),CK20(+),Ki-67(+,20~40%),P16(-),P53(+);3.增生期子宫内膜;4.(大网膜)送检组织中查见肿瘤成分(形态类似于卵巢,不同于宫颈);5.(直肠窝病灶、膀胱返折腹膜病灶)送检组织中查见肿瘤成分,电灼改变显著(形态类似于宫颈);6.(左侧)输卵管及阑尾组织未查见肿瘤。病理切片山东大学齐鲁医院会诊,结果:(宫颈)中分化腺癌,内生浸润型,(左卵巢)交界性粘液性囊腺瘤,局部呈上皮内癌,查见间质微小浸润,左右宫旁及阑尾未查见癌,大网膜查见转移的中分化腺癌,考虑来自宫颈腺癌转移。


患者术后恢复好,建议进一步治疗疗。2015年10月30日好转出院。


出院诊断:左卵巢粘液性囊腺癌IIIC期  宫颈中分化腺癌IIa期


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