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最新宫颈癌细胞筛查方法解读

作者:靖鑫
中国妇产科在线 2013-7-19 阅读 字号:T|T
    在过去的60年里,由于实施了较成功的宫颈癌筛查方案,美国宫颈癌的病死率已经下降了70%。1995年,美国妇产科学院(ACOG)推荐了新的宫颈癌筛查方案,在初次性生活后或18岁开始行巴氏细胞学和盆腔检查,筛查间隔一年。虽然没有充足的证据支持,但是该案由于与法律意义上的成年相一致,便于医生和病人记忆。

    巴氏涂片法便于与每年一度的体检同时操作,比如避孕咨询、乳腺癌筛查、监测血压等常规体检项目,病人的顺应性比较好,医生很容易将其列为常规检查的一部分。虽然巴氏涂片法存在特异性较高,敏感性较低的缺陷,然而异常细胞学漏诊可以通过每年一次的检查所弥补。从此,该方案开始实施。2002、2003年,美国妇产科学院、美国癌症协会,美国预防服务特别小组均推出了自己的筛查方案。

    2006年,美国阴道镜及宫颈病理协会也推出了筛查方案,尽管这些方案互相之间均不相同,但大多复杂不便于记忆。巴氏涂片结合HPV-DNA检测被美国食品药品监督管理局批准使用,虽然增加了附加值但缺乏临床证据。由于临床价值有限且费用较高,诸多指南指出巴氏涂片和HPV-DNA监测不应超过三年一次,然而更多的病人、医生及实验室均每年进行一次。2009年-2011年间,美国临床病理协会重新召集了专家组并评估了证据,推出新的方案。这里存在一些不同的观点及争议。许多观点采用一些证据来实施高质量的宫颈癌预防方案,当然也关注了费用方面的问题。

    2009年,ACOG认为首次筛查不得晚于21岁,专家组一致认为21岁之前发病率很低,她们所定义的高风险人群有些不同。ACOG定义平均风险为免疫功能低下妇女。早期的宫颈病变年轻妇女可以通过正常免疫系统对抗,从而避免了过度诊断。因而也降低了手术随之而来的并发症。因为对于免疫缺陷病人没有大规模的前瞻性随机对照研究,美国预防工作组,慎密的阐述了自己的观点,对于免疫抑制人群中21岁之前开始筛查并没有充分的依据,但是仍提出了宫颈癌筛查的年龄在初次性生活后3年内,首次筛查时间不得晚于21岁。

    研究表明,30岁以后的妇女,若之前细胞学检查良好,巴氏细胞学检查的间隔时间可以延长至三年。如果宫颈癌筛查每五年一次,一次异常巴氏细胞学结果没有被处理,并且没有采取措施预防宫颈病变转为宫颈癌,那么宫颈癌的发病率可能会上升。对于20-30岁之间的女性,最佳的间隔时间尚需要研究,考虑到巴氏涂片较低的敏感性,延长筛查间隔的最低标准是连续两次细胞学检查结果正常。

    美国预防工作组,美国妇产科学院、ASCCP-ACS-ASCP对于30岁及以上的女性,是否采用HPV-DNA监测分歧较大,美国预防工作组认为对于30岁及以上的女性来说巴氏细胞学筛查方案是安全的并且性价比较高,相对于HPV而言。并没有数据支持HPV筛查的间隔方案。在这个年龄组采用每隔三年一次进行巴氏筛查的方案是合理的,除非医生对于特殊群体想要延长筛查间隔时间,为了保持其安全性。比如说,对于既往巴氏细胞学异常的,免疫功能受损的,或者{NextPage}三年筛查顺应性较差的患者,这些情况下,HPV监测可以考虑使用,或者巴氏细胞学监测时间缩短。

    宫颈癌20岁之前是稀少的,直到25或30岁之前宫颈癌的发病率并没有显著上升。筛查发现的癌症患者倾向于早期病变,因此绝大多数是可以治愈的。对于绝大多数患者来说,次广泛,保留生育的手术就可治愈,早期癌症患者发病率、病死率相对偏低。所有的证据表明HPV检测在青少年中无意义,对于21-30岁之间的女性,如果巴氏细胞学发现不典型细胞,可以考虑行HPV监测进行参考。指南也建议对于30岁及以上的女性,HPV监测也适用同样的标准。


    对于接受正规筛查方案的,既往没有癌症或者癌前病变的低风险妇女,额外的筛查获益较少,USPSTF、ASCCP、ACS建议65岁为筛查终止年龄。如果一个临床医生没有之前十年的三次巴氏细胞涂片正常的历史记录,那么应该重新做实施巴氏细胞涂片。如果患者有阴道流血,外阴不适或其它妇科、泌尿系症状,那么完整的妇科检查及恰当的诊断性试验应该被实施。此外,子宫切术术后患阴道癌的可能性较低,所有的指南表明,如果没有癌症及高度上皮内瘤变病史,阴道巴氏涂片可以考虑暂停。

    在宫颈高度上皮内瘤变的病人中,患宫颈癌的风险要增加2-3倍,但是宫颈癌的死亡率较低,因为许多癌症患者早期被诊断,我们没有前瞻性的证据表明增加筛查频率可以提高早期癌症患者的检出率。考虑到用现今的方案,病死率已经相对较低,所有的筛查方案均建议宫颈高度上皮内瘤变的患者至少随访20年。之前没有筛查的人群通过提高筛查频率可以减低宫颈癌的发病率和病死率。考虑到病人所面临的文化、语言、受教育之间的差异,一种合适的癌症筛查方案是必须的。一个好的指南应该便于管理结果异常的病人并且具有良好的顺从性。

    保健是有限资源,最合适的价格并且提供高质量的服务是最重要的,我们需要明确各种方案的关于费用及风险的准确数据。专家们提出一些治疗方案,在她们下决定时也许会强调不同的结果。而且即便是同样的治疗方案,不同病人个性化的治疗方案也是必须的。
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