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成年女性的困扰-HPV疫苗接种问题探讨

作者:邹世恩
恩哥聊健康 2019-6-25 阅读 字号:T|T

自从HPV(人乳头瘤病毒)疫苗在中国大陆地区登陆以来,受到社会广泛关注。大家在临床门诊上会经常遇到各式各样花式提问,今天恩哥就带大家来现场还原并进行逐一解答。


情景一

问题:“大夫,我都30多岁了,别提什么性生活,连HPV都感染过,到底还能不能接种疫苗?接种了还有用吗?”


恩哥解答

这个问题信息量有点大,我们可以分解为3个小问题来进行解答:


 1.成年女性接种HPV疫苗的必要性

高危型HPV感染是CIN(宫颈上皮内瘤变)及宫颈癌发生的主要危险因素,其中HPV16和18型是主要高危型,在宫颈癌病理中检出率非常高(70%以上)。此外HPV52和58型在中国、东亚及亚洲宫颈癌病人中所占构成比明显高于全球其他地区,分别为6.5%和8.2%。高危型HPV还与阴道癌、外阴癌,口咽和肛门癌等相关。低危型的HPV6和11型致癌性不强,但却是尖锐湿疣的主要病因。大概80%的女性一生中至少感染一次高危型HPV,虽然说绝大多数HPV感染可以被人体自身免疫力清除掉,但是架不住感染的人多啊,持续感染就可能导致相关病变甚至进展为高级别病变


咱们国家癌症中心2018年最新发布的数据显示,全国新发宫颈癌10.6万例,死亡4.77万例。在女性所有的癌症排名中,宫颈癌发病率已上升至第六位,在15-44岁女性中排名更是排在第三位。而且,研究显示中国女性感染HPV的年龄分布有“双峰”的特点:第一个高峰在“17-24岁”,第二个高峰在“40-44岁”。HPV在成年女性中的感染特征提示接种疫苗的必要性。

 

 2.有过性生活史的女性接种是否有效?

有过性生活就有感染HPV的风险,但不是必然的。所以性生活与否不是重点,重要的是HPV感染与否


从四价HPV疫苗的临床试验结果来看,感染过HPV又转阴的女性,越年轻接种疫苗的效果越好。临床研究数据显示,在16-26岁既往感染过疫苗所含型别的女性,疫苗对HPV16/18型的CIN(任意级别)保护效力为100%,在24-45岁女性中,疫苗预防HPV16/18型在内的CIN等HPV相关病变的保护效力达66.9%。如果正在感染HPV的话,疫苗对未感染的HPV亚型仍有预防作用,对正在感染的亚型没有治疗作用。如果从未感染过HPV,根据四价HPV疫苗中国的Ⅲ期临床研究数据显示,就算已经20-45岁,HPV疫苗对HPV16/18相关的CIN2+保护效力也可以达到100%。


不论是否感染HPV,ACIP均推荐至推荐年龄接种疫苗:因为疫苗可以提供针对尚未感染的HPV型别的保护。但是随着宫颈病变严重程度的增加,HPV16或18感染的可能性也在增加,疫苗接种的预期效益会降低。

 

 3.几种HPV疫苗如何选择?

中国大陆地区目前已经上市的三种HPV疫苗适用人群分别为:


根据中国大陆地区获批的适应症年龄,可以根据自身的状况,遵循“知情同意,自愿自费”原则选择相应的疫苗。


恩哥总结


我国成年女性HPV感染存在年龄分布的双高峰,且女性宫颈癌发病呈上升趋势和疾病负担较重,从发病机制、HPV流行型别、疾病负担和双峰流行的角度,结合疫苗在成年女性的临床研究数据,建议适龄女性尽早接种。不然哪天感染了HPV,后悔都来不及。


情景二

问题:“接种前要不要进行HPV检测?”


恩哥解答

包括世界卫生组织(WHO)、美国免疫接种咨询委员会(ACIP)、美国妇产科医师学会(ACOG)、加拿大免疫咨询委员会(NACI)、中华预防医学会妇女保健分会在内的国内外卫生机构组织均指出:HPV 疫苗接种前无需进行HPV DNA 检测。但是有过性生活的成年女性,建议常规每1-2年做一次宫颈癌筛查,最好包括宫颈脱落细胞学检查TCT和HPV的检测。


恩哥总结


建议定期接受宫颈癌筛查。构建一二级综合预防体系,共同守护宫颈健康才是王道。


情景三

问题:“那大夫,我接种完HPV疫苗了,之后是不是就高枕无忧了?”


恩哥解答

这个问题可以分解为两个方面来回答:


HPV疫苗可以提供宫颈癌的预防作用,但目前还不能预防所有高危型HPV感染所致病变且并非所有宫颈癌都与HPV感染相关。所以,接种HPV疫苗后,有性生活的女性还是要按常规进行宫颈癌筛查


另外HPV疫苗自2006年上市以来,才十多年的时间,尚无确切数据支持保护的时长。根据目前这十多年的长时随访研究显示,现有三种HPV疫苗均有很好的保护效力,还没有CIN2+新病例的发生,暂无需加强免疫。另外也有研究显示,虽然抗体滴度下降到一定的水平,60个月时用病毒样颗粒(VLPs)模拟自然感染,依然能快速诱导出很高的抗体应答反应,证实了机体在首次免疫接种后5年时仍能对抗原刺激有强效记忆。另外根据在2018年EUROGIN国际会议最新数据,长期随访研究观察到HPV疫苗有至少12年以上的长效保护(未出现HPV16和18相关的CIN2+病例)。


恩哥总结


1.接种完HPV疫苗,还需要定期接受宫颈癌筛查

2.疫苗保护持续时长可能长达12年以上,是否需要加强免疫,我们边走边看


情景四

问题:“接种疫苗,却发现怀孕,该怎么办?”


恩哥解答


在孕期做相关疫苗临床研究是违背伦理的,但是现实中会有一些接种HPV疫苗期间没有避孕而意外怀孕的女性。从疫苗上市后收集到的临床数据,加上对动物的实验,尚未发现接种HPV疫苗会对妊娠结局带来额外的不良后果。对怀孕期间给予的疫苗剂量不需要干预。


恩哥总结


出于严谨审慎的考虑,建议女性备孕或者怀孕期间避免接种HPV疫苗,等妊娠期结束后再来接种。如果接种1-2针之后发现怀孕,无需中止妊娠,推迟到产后补接种即可


情景五

问题:“HPV疫苗安全性如何呢?”


恩哥解答


首先从疫苗制备机理来看,HPV疫苗属于类病毒颗粒,不含病毒DNA,保留了免疫原性,不具有传染性。


其次HPV疫苗自2006年上市以来,在全球接种了数亿剂,VAERS系统安全性报告以及疫苗安全数据链(VSD,Vaccine Safety Datalink )的安全监控,尚未观察到新的安全信号或其他非预期疾病情况。HPV安全性数据与上市前数据相一致。WHO和全球疫苗安全咨询委员会(GACVS)先后在2007,2008,2009,2013,2014和2015年对HPV疫苗安全性进行审核评估(2017)最新发表新一轮的评估意见,认为HPV疫苗具有良好的安全性。

 

参考文献

1.World Health Organization (WHO). Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92(19):241–268.

2. ACOG. Committee Opinion No. 704: Human Papillomavirus Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e173-e178.

3. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human Papillomavirus Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2014;63(5):1-36.

4. Canadian Immunization Guide: Part 4 - Active Vaccines. Human Papillomavirus Vaccine. May 2017. https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-4-active-vaccines/page-9-human-papillomavirus-vaccine.html#p4c8a5_d.

5. 中华预防医学会妇女保健分会. 子宫颈癌综合防控指南. 北京:人民卫生出版社. 2017

6. Wei L, Xie X, Liu J, et al. Efficacy of quadrivalent human papillomavirus vaccine against

persistent infection and genital disease in Chinese women: A randomized, placebo-controlled trial

with 78-month follow-up[J]. Vaccine, 2018.

7. Castellsague X, Munoz N, Pitisuttithum P, et al. End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women 24–45 years of age. British Journal of Cancer. 2011,105;28–37. 

8. Arana J E, Harrington T, Cano M, et al. Post-licensure safety monitoring of quadrivalent human papillomavirus vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2009–2015[J]. Vaccine, 2018, 36(13): 1781-1788.

9. CDC .https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2018-02/HPV-02-Arana-508.pdf.

10. WHO https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2018-02/HPV-03-Donahue-508.pdf.

11. 双价人乳头瘤病毒吸附疫苗说明书. 

12. 四价人乳头瘤病毒疫苗(酿酒酵母)说明书.

13. 九价人乳头瘤病毒疫苗(酿酒酵母)说明书.


来源:恩哥聊健康

作者:邹世恩

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