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贺晶教授谈:宫颈成熟——指南解读、管理、监测

作者:张延新
中国妇产科在线 2016-7-5 阅读 字号:T|T

  【编者按】 妊娠晚期促宫颈成熟与引产是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境,解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。引产前的基本准备是宫颈成熟。促宫颈成熟是采用药物或者其他手段促进宫颈变软、变薄并扩张,增加阴道分娩的成功率。为此,我国专门制定了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(2014)》。2016年4月7日,浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶教授在“华夏国际产科大会”会前会上讲授了《宫颈成熟——指南解读、管理、监测》,给我们分享了妊娠晚期促宫颈成熟的方法、管理、监测中的注意事项以及使用经验。中国妇产科在线根据讲课内容进行整理, 供大家学习参考。


浙江大学医学院附属妇产科医院 贺晶教授


一、概论

  妊娠晚期促宫颈成熟与引产是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境,解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。

  1.适用范围:延期妊娠(>41周)或过期妊娠、母体疾病(严重的糖尿病、高血压、肾病等)、胎膜早破未临产者、胎儿因素(可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等)、死胎及胎儿严重畸形者。

  2.禁忌症:绝对禁忌症:严重合并症或并发症不能耐受分娩者、子宫手术史、前置胎盘和前置血管、明显头盆不称、胎位异常、子宫颈癌、生殖道感染性疾病、生殖道畸形、严重胎盘功能不良、脐带先露或隐形脐带脱垂。相对禁忌症:臀位、羊水过多、双胎或多胎、经产妇分娩次数≥5次者。

  3. 宫颈成熟和引产。引产是孕妇不能自行临产或因严重并发症需终止妊娠,是自然临产前人为的诱发规律性宫缩,引产前的基本准备是宫颈成熟。促宫颈成熟是采用药物或者其他手段促进宫颈变软、变薄并扩张,增加阴道分娩的成功率。宫颈成熟和引产是两个不同的阶段,不可混淆概念。


二、现有的循证医学证据

  1.引产的适应症和方法。现有的证据显示,过期妊娠、胎膜早破和部分未足月胎膜早破是最佳引产适应症,糖尿病需胰岛素治疗者、双胎、巨大儿、羊水过少、ICP、母体心血管疾病及胎儿畸形者,无充分证据支持引产。因此很多临床通用的适应症,有必要权衡其利弊。引产方法方面,前列腺素E2无论是宫颈给药还是阴道给药,均可有效促进宫颈成熟,适用于宫颈成熟度·差的孕妇引产。阴道前列腺素E2给药分娩成功率高于宫颈内给药。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇,剖宫产率的风险会提高2倍。

  2.宫颈bishop评分与引产成功率。宫颈bishop评分:初产妇>8分,经产妇>6分,引产成功率很高。对宫颈不成熟者引产若12-24小时内不进入产程,将停止引产。宫颈不成熟的初产妇引产将增加剖宫产率。宫颈评分<6分者引产,其剖宫产率可达50%。人工破膜术可作为经产妇宫颈评分>6分者的引产选择。

  3.引产前需详细评估和沟通。详细了解产科病史,确诊胎龄。引产前阴道检查,评估宫颈成熟情况、骨盆大小、形态与头盆关系、胎儿情况、大小、胎位。和患者充分沟通,获得知情同意,全面交代孕妇目前情况,真诚的告知阴道分娩的益处。一定要客观告知孕妇及家人,阴道分娩是一个试产的过程,向患者解释引产指征方式过程各种结果。


三、宫颈成熟和引产的应用管理

  在实施促宫颈成熟过程中,要注重细节把握,制定发生异常情况的预案,完整、详细、即时的记录过程。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度,但如果应用不得当,将危害母儿健康。因此,应严格掌握引产的指征,规范操作,以减少并发症的发生。

  1.促宫颈成熟患者选择。选择足月妊娠(第38周开始)、单胎头先露、满足阴道分娩条件、有引产指征而无母婴禁忌症、宫颈bishop评分≤6分的孕妇。尤其应该注意:适合引产的胎膜早破产妇,建议选择宫颈bishop评分≤4分为宜。急产史的产妇慎用,应反复询问病史,避免隐瞒。子宫张力过高、羊水指数<5cm者不建议使用。

  2.使用前流程。评估产前病史,再次核对该产妇具有引产明确适应症,再次核对孕妇对相关信息知晓度,孕妇有机会讨论担心的问题。腹部触诊评估胎产式、胎先露和胎位,听诊胎心,连续胎心监护20分钟或以上,确认胎儿一般情况良好。B超检查了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标。评估头盆,排除头盆不称 。记录产妇血压、脉搏、体温等。做NST为有反应,签署知情同意书。怀疑胎盘功能不良者或NST可疑或无反应者,需要做OCT,OCT结果阴性者,实验停止30分钟后,可实施促宫颈成熟。

  3.产程特点及观察要点。建议宫口扩张到0.5cm-1cm后送入产房。应用欣普贝生促宫颈成熟的产妇潜伏期短,区别于传统产程,宫口扩张1cm后可能很快进入活跃期。而且活跃期加快,宫口开大3cm后产程进展较快。产妇对规律宫缩痛感强,用药前bishop评分1-4分的初产妇按要求常规监测,bishop评分5-6分的初产妇或者是初产妇,监测意识应该加强,胎膜早破的孕妇应该严密监测,及时撤药。


四、临床应用经验

  1.选择合适的产妇。选择具有阴道分娩适应症的产妇;宫颈bishop初始评分4-6分;避免子宫破裂的风险。对以下情况应慎重考虑:怀疑巨大儿、怀疑头盆不称、>41周且羊水偏少、有剖宫产史、阴道分娩次数过多者。

  2.胎膜破裂。指南中强调破膜时需要撤药是指放药期间出现了破水,此时会有内源性前列腺素的释放而诱发宫缩,应该撤出欣普贝生。而对于入院时已经破水的产妇,宫颈条件不够成熟,经评估适宜阴道分娩,且无用药禁忌症者,可以使用欣普贝生促宫颈成熟。宫颈评分和宫颈管长度是预测引产成功的可靠指标。

  3.放置时间和地点。具体放置时间没有特殊规定,按照医院常规工作流程,以放置期间内有负责监测的人员为原则,地点可以在产房或病房。研究显示,引产时间、分娩时间与新生儿结局无关。

  4.保证安全性。促宫颈成熟前应全面评估,特别是头盆评分、宫颈评分,并记录。关注宫高、胎位、先露位置以及胎头衔接进程。放置后的最初4小时是重点,避免严重不良反应发生,例如子宫过度刺激、严重胎儿窘迫、子宫破裂。宫缩观察:不能单凭孕妇主观感受,要亲自摸有无宫缩、宫缩频率、持续时间、强度。胎心监护按要求进行,注意观察不良反应:恶心、呕吐、发热。


五、来自浙江大学医学院附属妇产科医院的经验分享

  1.临床研究。2014年一项685例孕妇参与的前瞻性、非对照研究显示,应用欣普贝生促宫颈成熟后,93.1%的受试者bishop评分提高>2分,81.3%的受试者bishop评分提高>3分。用药到产程启动时间大约10小时左右,阴道产者的平均分娩时间大约9小时。40-42周受试者是最佳受益人群,胎膜早破24小时未临产者应用欣普贝生促宫颈成熟剖宫产率最低,可疑羊水过少者剖宫产率最高。应用欣普贝生促宫颈成熟当天67.9%的产妇阴道分娩。

  2.应用体会。临床上我们应该有效促宫颈成熟,改变因引产失败而制造的剖宫产。恰当把握引产指征:>40周、胎膜早破、可疑胎儿问题。促宫颈成熟前应该有资深医生进行引产前的综合评估。平时的培训时,医生护士同时培训,护士在观察过程中起到重要作用。个体化监测观察至少2小时,反对无计划的引产。宫缩规律后要及时取出欣普贝生,千万不要舍不得取出造成宫缩过强。宫颈成熟情况与产程进展由资深医生的专业性观察决定。特别强调:记住你的病人在引产,引产的孕妇需要重点看护,选择性引产应在工作日进行。


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