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陈晓军教授专访:子宫内膜癌的诊疗现状

作者:宋佳怡
中国妇产科在线 2015-12-7 阅读 字号:T|T

陈晓军 教授

【专家简介】:陈晓军,中共党员,医学博士,主任医师,硕士生导师。复旦大学附属妇产科医院党委副书记、纪委书记、工会主席。上海医学会妇科肿瘤分会委员,中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第一届青年委员会委员,中国医疗保健促进协会妇产科分会委员。曾任上海医学会妇产科分会青年委员,青年学组组长。致力于妇科肿瘤临床诊治与基础研究,研究重点子宫内膜癌及癌前病变。作为课题负责人获得国家自然科学基金资助2项,上海市科委基础研究重点项目一项,上海市科委医学引导项目一项。入选上海市科委启明星计划和上海市青年医学人才培养计划,复旦大学世纪之星计划。发表论文30篇,其中SCI收录13篇。主译著作两部。参编著作两部。获实用新型专利两项。获得全国卫生系统先进个人、上海市先进工作者,上海市科教文卫系统抗震救灾先进个人,上海市卫生系统先进个人、上海市三八红旗手、上海市银蛇奖提名奖、复旦大学十大医务青年等荣誉称号。(门诊时间 黄浦院区 周二上午,周四上午)

1、中国妇产科在线:陈教授,您好,感谢您接受中国妇产科在线记者的采访!子宫内膜癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率有明显上升趋势,您擅长子宫内膜癌的诊治工作,请您谈谈我国子宫内膜癌诊治的现状?

陈晓军教授:以上海为例,以前上海市妇科恶性肿瘤当中发病最高的是宫颈癌,其次是子宫内膜癌和卵巢癌。随着生活水平的提高,人们的生活方式偏于西化,快餐、油炸类食品、高脂饮食也越来越多,子宫内膜癌的发病率也逐年上升。2014年上海子宫内膜癌患者已经超过宫颈癌,成为发病率最高的妇科恶性肿瘤,与西方国家已非常接近。子宫内膜癌中绝大部分是Ⅰ型内膜癌,占70%到80%,与雌激素长期刺激有关,有明确的癌前病变,在雌激素的作用下逐步由增生过长、不典型增生直至癌变。但是目前对于子宫内膜癌的癌前病变的诊断尚缺乏严格的统一标准,进而导致了对这类疾病临床治疗的不规范。例如子宫内膜复杂增生过长的患者,一方面存在过度治疗的现象,另一方面因治疗不足导致疾病进展,二者均失之偏颇。由于宫颈癌与卵巢癌的致死率较高,因此临床上较为重视,而内膜癌多数是早期的病变,预后较好,因此相对重视程度较低。目前内膜癌的发病日趋低龄化,许多患者发病时甚至尚未生育,子宫切除固然可以解除病痛,但是对患者的人生及家庭将会产生很大的影响。如何对这些患者进行早期的预防与治疗,保留她的生育功能,让她有个完整的家庭其实是我们更大的责任所在。

 

2、中国妇产科在线:异常子宫出血是子宫内膜癌最主要的临床症状,随着内镜技术在妇科疾病诊断及治疗中的广泛应用,对于异常子宫出血患者,宫腔镜检查及宫腔镜下取内膜活检的诊断性刮宫,请您谈谈子宫内膜癌患者行宫腔镜检查应该注意什么,会不会导致子宫内膜癌细胞的扩散。

陈晓军教授:诊刮与宫腔镜是目前用于诊断子宫内膜病变最常见的两种取材方法,在我国绝大部分医院,若遇到B超提示子宫内膜占位、子宫内膜增厚或者不规则阴道出血的患者,很多医生想到的诊断方法都是诊刮,但国内医院很多情况下诊刮都是不进行麻醉或仅使用局部麻醉的,患者会承受很多痛苦,而西方国家在早在20年前就已经以子宫内膜吸取活检取代了诊断性刮宫,成为子宫内膜病变诊断的首选方法,该方法是使用一个3mm的小管,吸取约15%的子宫内膜进行病理检查,事实证明这样一种检查方法对子宫内膜病变的诊断一样具有较高的准确率。而刮宫不仅给患者带来痛苦,还会存在一系列的损伤,如造成子宫穿孔、宫腔粘连以及对患者的身心伤害。因此国内的诊断方法存在一定的迟滞性。我们现在也在积极地推动子宫内膜吸取活检的技术。可能有的专家认为刮宫可以获得85%的内膜而吸取性活检只能取到15%,担心有所遗漏,但国外长期的经验以及我们的对比试验证明子宫内膜吸取活检对内膜癌的诊断率可以达到99.9%,而对于其他的良性病变诊断率可达80-90%。当然,吸取活检存在它的不足,对于局灶性病变,尤其是子宫内膜息肉漏诊率高,对这些病例,更倾向于进行宫腔镜指导下诊刮。对于宫腔镜与诊刮,我们更建议的是宫腔镜引导下的诊刮,若有的患者不适合内膜吸取活检,或吸取后的内膜无法帮助诊断,可以在宫腔镜的直视下对宫腔进行一个明确的判断,针对性地进行检查取样。关于宫腔镜是否会造成内膜癌的播散,很多研究业已证实宫腔镜检查对内膜癌的预后并没有影响,因此这一点不需要担心。但是若在手术中怀疑患者是内膜癌,此时宫腔镜仅做诊断,并不进行治疗,除非有足够的把握该病是良性病变,才可以进行治疗性宫腔镜操作。
我们在日常工作中还发现有些医师对于子宫内膜病变以及异常子宫出血的处理当中存在过度治疗的问题,比如有的患者月经没有问题规则,但是内膜较厚,医生便建议诊刮,但实际上若仅是内膜增厚而没有其他症状,则很有可能是生理性的并不需要治疗。目前现状是在子宫内膜癌的诊断及评估方面存在较多的不规范,这是我们后续需要进行调整和努力的方向。

 

3、中国妇产科在线:您的老师丰有吉教授也是主要从事子宫内膜癌的研究,在此次会议中丰教授的讲课题目是<<子宫内膜癌术前不易评估因素对其治疗及预后的影响>>,也请您大概谈一下子宫内膜癌术前不易评估的因素都有哪些,及其对预后产生的影响?

陈晓军教授:子宫内膜癌在术前存在较多的不可预见性,也就是不确定性,这主要是因为子宫内膜癌的病理诊断,我们知道子宫内膜癌的癌前病变叫做子宫内膜不典型性增生,目前在所有的组织病理诊断中只有两种在病理诊断上还有不典型这一说法的,一种是甲状腺,一种是内膜癌。子宫内膜形态不规则,并且受激素影响导致了内膜形态的多变,因此导致了病理专家诊断当中存在较大的难度。即使两个资深的病理专家看同样一张片子,其符合率也非常低,不足50%,这就导致了子宫内膜癌诊断中的一个相当大的不确定性。另外诊刮提示为子宫内膜不典型增生患者中约17%-52%的患者可能存在子宫内膜癌,其原因包括刮宫未刮完全、病理诊断存在误差以及癌灶侵入肌层,刮宫无法刮到等。因此,诸多因素导致了子宫内膜癌及癌前病变诊断的不确定性。这样的不确定性会导致将近30%的患者手术后的诊断和术前的刮宫会出现一个病理升级,这也是现在所存在的较大的问题。

 

4、中国妇产科在线:子宫内膜癌发病有全球年轻化趋势,早期年轻子宫内膜癌患者保留功能治疗,包括未生育患者保留生育功能和年轻患者保留卵巢内分泌功能治疗,是近年来子宫内膜癌治疗方面的热点问题,请您谈一下早期年轻子宫内膜癌患者保留功能治疗的必要性及高剂量孕激素治疗的作用。

陈晓军教授:对于子宫内膜癌,首选治疗仍然是全子宫切除。对于年轻的、有强烈生育要求的患者则需要进行仔细评估,只有I型子宫内膜癌仅局限于子宫内膜尚未累及肌层,且有强烈保留生育要求,无其他禁忌症的患者才可以考虑进行保留生育功能的药物保守治疗。对于这类药物保守治疗的患者,仍存在很多风险,如大剂量的孕激素可能会造成肝功能的损伤、促进乳腺癌的发生、造成血栓的形成等,且保守治疗有效率大约为70%-80%,这意味着仍有相当一部分患者会治疗无效,甚至可能疾病发生进展,最后仍需切除子宫。保留生育功能治疗的过程对患者而言在精神上、躯体上以及经济上都有相当的压力,因为我们每3个月都要进行一个评估,此外服药后也会造成水肿,长时间的治疗也需要耗费大量资金,治疗后的内膜较薄也不利于怀孕,怀孕过程中和生产之后均有复发的可能,这些问题都是为什么全子宫切除术是治疗首选。因此,保留生育功能的治疗对于医生及患者都是一种挑战,为了达到更好的治疗效果更需要临床、病理科、影像、宫腔镜、生殖等多科的协作。

 

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