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隋龙教授:2020年阴道镜应用与下生殖道病变诊疗进展

作者:谢锋,隋龙
妇产科在线 2021-2-1 阅读 字号:T|T



一、指南共识的撰写与发表


2020年,全球新冠疫情流行,但宫颈癌防控的脚步从未停歇。2020年11月17日世界卫生组织(WHO)向世界发出了“加速消除宫颈癌”的号召,全球194个国家做出承诺,在本世纪末消除宫颈癌。此前,我国政府也在2019年启动了“健康中国行动(2019~2030年)”,提出加强宫颈癌和乳腺癌的“两癌”筛查,促进妇女健康。从事宫颈癌防控的阴道镜、细胞病理、妇科肿瘤、流行病学、公共卫生等多学科的同道们,在抗击疫情的同时,通过形式多样的学术交流、研究总结,编写并发表了一系列指南与共识。在阴道镜技术应用及下生殖道病变诊疗领域主要取得以下成果。


1.美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)通过并拟定了最新版《基于风险的宫颈癌及癌前病变筛查异常管理指南和共识》,中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)翻译并发布了中文版解读;


2.中国医师协会妇产科医师分会阴道镜及子宫颈病变专业委员会(CCNC)组织撰写了《阴道镜应用的中国专家共识》;


3.中华医学会妇科肿瘤学分会与中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理分会(CSCCP)联合发布了《HPV疫苗临床应用中国专家共识》;


4.CSCCP组织专家撰写了《外阴鳞状上皮内病变诊治专家共识》,并修订了高级别鳞状上皮内病变(HSIL)临床诊治中国专家共识;


5.中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤专委会、中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会与中国优生科学协会肿瘤生殖分会联合发布了《阴道上皮内瘤变诊治专家共识》;


6.有关外阴上皮内非瘤样病变的中国专家共识已在起草中,将尽快与读者见面;


7.有关肛门上皮内瘤变临床诊治的中国专家共识也已在组织撰写中。


二、阴道镜实践与应用进展


规范、安全和准确的阴道镜检查,需要掌握阴道镜检查的适应证、操作流程、阴道镜检查术语、临床策略和相关的病理知识。阴道镜检查的质量控制是实现阴道镜检查在子宫颈癌防治中发挥其最大价值的保障。


2020年7月发表的《阴道镜应用的中国专家共识》为全国妇产科医师,尤其是阴道镜医师提供了阴道镜检查的规范和指导。共识指出,阴道镜检查的主要指征包括(1)异常或不确定的子宫颈癌筛查结果;(2)症状或体征提示可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血或不明原因的阴道排液;(3)下生殖道的癌前病变治疗后随访。


阴道镜检查的报告包括(1)阴道镜检查指征;(2)子宫颈可见性;(3)鳞柱交界可见性(一般指新鳞柱交界);(4)子宫颈转化区类型(包括1、2、3型);(5)阴道镜图像特征的描述(病变程度、累及象限和病变边界的可见性);(6)阴道镜的诊断;(7)记录阴道镜下活检的部位、数目及是否行子宫颈管搔刮术;(8)至少保存1~4张典型的阴道镜图像;(9)阴道镜检查后的建议。


阴道镜的术语参照2011年国际子宫颈病理与阴道镜联盟(IFCPC)推荐的子宫颈的阴道镜检查术语和阴道的阴道镜检查术语。


三、下生殖道病变筛查和诊断进展


对于宫颈上皮内瘤变(CIN)的筛查和诊断,2020年ASCCP学术年会通过并拟定的《基于风险的宫颈癌及癌前病变异常筛查指南管理共识》(以下称“指南”),是领域内的一大热点事件。指南全文发表在ASCCP官方的《下生殖道疾病杂志》(J Low Genit Tract Dis,JLGTD)。


指南的更新也离不开中国临床医生的贡献。CSCCP副主任委员、复旦大学附属妇产科医院宫颈与阴道疾病诊治中心主任隋龙教授荣获了JLGTD特别贡献奖,与来自加拿大、英国、澳大利亚等各国的共10位领域知名学者一同获此殊荣。同样来自该中心的丛青医生所执笔的论文被指南引用,刁雯静医生的论文摘要获得 ASCCP最佳科学综合文摘奖。


指南强调的精神主要是基于风险而非筛查结果对目标人群进行管理,即根据当前筛查结果和既往病史(包括未知病史),以及既往宫颈病变治疗情况,综合评估患CIN3及以上病变(CIN3+)的风险,采取不同的管理策略。具体可通过智能应用程序或通过网址http://cervixca.nlm.nih.gor/Risk Tables/查询表格来确定其处于何种风险级别。


阅读指南很容易产生的误区是快速治疗不需要阴道镜检查。快速治疗也就是“即诊即治”,是指宫颈癌“三阶梯”筛查(HPV/细胞学检查-阴道镜检查-组织学活检)中HPV和细胞学检查(第一阶梯)提示当前CIN3+风险≥60%,阴道镜检查(第二阶梯)确认且排除浸润癌,此时可以不做组织学活检(第三阶梯)而直接行切除性治疗。因此,指南所说的“阴道镜检查和快速治疗均可”的意思是既可遵循“三阶梯”的阴道镜-组织学活检,也可跳过组织学活检的阴道镜评估并快速治疗。结合我国的实际情况,建议大部分医疗机构仍应采用经典的“三阶梯”程序为宫颈病变妇女服务。


对于阴道上皮内瘤变(VaIN)的筛查和诊断,《阴道上皮内瘤变诊治专家共识》指出,VaIN 的检出率与医师的经验密切相关。VaIN阴道镜图像不及CIN典型。绝经后妇女阴道镜检查前2~4周应用雌激素乳膏可提高VaIN诊断的准确性。


对于外阴鳞状上皮内病变(VSIL)的筛查和诊断,《外阴鳞状上皮内病变诊治专家共识》指出,虽然 VSIL多为肉眼可识别的病变,但无法确定病变的性质,应直接活检或结合醋酸试验在阴道镜或一般放大镜指引下进行可疑部位的活检,以早期发现并明确病变性质、范围及深度等。


鉴于我国阴道镜检查水平参差不齐、缺乏质控,明确阴道镜检查的标准流程、强调阴道和外阴检查的必要性、加强阴道镜检查的质量控制至关重要。


四、下生殖道病变治疗进展


对于组织学确诊的宫颈上皮内病变,2014年下生殖道肛门-生殖器鳞状上皮内病变术语(LAST)/ WHO对宫颈高级别病变均采用二级分类报告结果,即高级别鳞状上皮内病变(HSIL) 和低级别鳞状上皮内病变(LSIL)。新版ASCCP指南建议,组织病理学报告应包括CIN2或CIN3限定性词语,因这两种类型的进展风险及治疗方式的选择有所不同,应采用 HSIL(CIN2)、HSIL(CIN3)的方式报告。


指南推荐,对于25岁以上的非妊娠妇女,如果未区分CIN2与CIN3,则首选治疗;推荐对所有CIN3患者进行治疗,不接受观察;推荐CIN2患者治疗;CIN2妇女顾虑治疗对妊娠的潜在影响,观察可接受,但有前提条件,即鳞柱交界(SCJ)可见且颈管取样未见CIN2+或未定级的CIN。HSIL首选切除性治疗,不接受全子宫切除作为对组织学HSIL的初始治疗。


对于25岁以下的非妊娠妇女,如果确诊CIN3,推荐治疗,不接受观察;如果确诊CIN2,首选观察,可选治疗,但若CIN2持续2年,推荐治疗;如果未区分CIN2与CIN3,观察或治疗均可接受。


对于确诊HSIL的妊娠期妇女,应遵循非妊娠期相同的随访检查和阴道镜临床操作阈值,禁行颈管搔刮、内膜活检以及未经活检证实的治疗,首选每12~24周的阴道镜检查和细胞学/HPV检测,不推荐治疗,推荐产后4周后行阴道镜检查。


VaIN和VSIL临床诊治中国专家共识建议,VaIN和VSIL的治疗应依据患者的年龄、生育需求、病变级别、病变分布、病变部位、HPV感染、既往治疗史及患者意愿等因素制定个体化及人性化治疗方案,提供综合性、多样化治疗选择。外阴阴道LSIL患者首选观察及随访,外阴阴道HSIL患者需要进行医疗干预及治疗,遵循综合的分层管理原则,可选择药物、物理或手术治疗,治疗目的是阻断病程进展,缓解症状,并尽可能保留外阴阴道的解剖结构和功能。


五、阴道镜应用与下生殖道病变诊疗的未来展望


无论是“三阶梯”筛查还是快速治疗,HPV检测、细胞学检查和阴道镜检查都占据着举足轻重的地位,因此,合理规范地应用这些检查手段对于下生殖道病变诊疗至关重要。


近年来,我国很多省市开展“两癌”筛查工作时,大多参照2015年ASCCP和美国妇科肿瘤学会(SGO)联合推出的《高危型人乳头瘤病毒检测用于宫颈癌初筛:过渡期临床指南》。该指南提出对于25岁以上妇女首选HPV初筛,如果HPV16/18阳性,则阴道镜检查;如果其他12型阳性,需用细胞学分流,若细胞学≥ASCUS,则阴道镜检查;如果HPV初筛阴性,则随访。


但我国现有的HPV检测方法众多,在没有明确界定的情况下,若使用未经临床验证的HPV检测方法进行初筛,质控难以保证。一方面HPV检测假阳性率较高,另一方面低危型HPV感染的检出并无肿瘤发病的风险,但却给患者带来心理压力,也使临床医生进退两难。过度轻视甚至舍弃细胞学检查也可能会让很多非HPV16/18阳性但细胞学HSIL的患者漏诊,违背“两癌”筛查的初衷。


因此,全国“一刀切”的HPV初筛未必是适合我国国情和卫生经济学的最佳策略。最新的ASCCP指南认为,无论何种HPV亚型阳性,均建议就同一样本进行细胞学分流;如果HPV16/18阳性并且细胞学HSIL,则首选快速治疗。我国的筛查方案也应与时俱进,有所更新。


我国宫颈癌筛查工作中,另一个比较突出的问题是病理医师严重短缺。全国14亿人口却仅有1.3万名病理科医师,部分基层或偏远地区甚至没有病理医师,无法开展相关工作,筛查覆盖率不足。同时,技能培训不足、工作量过大引起的压力和疲劳,也给诊断结果的准确性和质量控制带来消极影响。


随着人工智能(AI)技术的发展及其在医疗影像领域的广泛应用,机器能够通过不断学习,提取宫颈细胞学的关键特征,自动分割团簇重叠细胞,快速识别涂片上病变细胞的分类级别。人工智能辅助筛查,能够明显提高阅片效率,提高检测病变细胞的敏感性与特异性,并进一步提高宫颈癌筛查的效率和覆盖率。


阴道镜检查是宫颈癌筛查“三阶梯”中的第二阶梯,发挥着桥梁作用,可以进一步明确HPV阳性和细胞学异常人群的病变程度,检查的阴性结果可以使被检查者更加安心,也使检查者更有信心将筛查间隔延长。检查中还可对宫颈(或阴道)异常区域最严重的病变部位进行活检,必要时可行子宫颈管搔刮术(妊娠期除外)。阴道镜检查要掌握适度原则,找到提高筛查精准度及效率与避免过度检查之间的平衡点。


此外,阴道镜技术学习需要一定的周期和经验积累,基层阴道镜医生的技术水平参差不齐,如何提高阴道镜诊断的质量和效率一直是宫颈癌筛查中的难点和热点问题。人工智能电子阴道镜辅助诊断系统的研发有望减少大量阴道镜医生的简单重复劳动,且诊断相对客观。阴道镜医生只需做好充分暴露和采集高质量图片,可以把更多的时间和精力用于与患者的沟通,从而提高诊疗质量和患者满意度。人工智能电子阴道镜辅助诊断系统将成为未来阴道镜发展的一个重要方向。


隋龙教授

· 复旦大学附属妇产科医院主任医师,博士生导师。

· 国际宫颈病理阴道镜联盟(IFCPC)理事;国际外阴阴道研究会(ISSVD)委员;中国阴道镜宫颈病理学会(CSCCP)副主任委员;中国妇产科医师协会阴道镜和宫颈疾病专业委员会(CCNC)副主任委员;中国非公医疗协会妇产科专业委员会副主任委员;中国妇幼保健学会病理专业委员会副主任委员;上海市妇幼保健协会阴道镜和宫颈病理学专委会(SHSCCP)主任委员;上海市生物医学工程学会理事、医学工程妇产科专委会主任委员;上海市激光学会理事、激光医学妇产科专委会主任委员。


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