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廖秦平教授讲:女性生殖道感染相关难点与热点问题

作者:廖秦平
中国妇产科在线 2015-11-18 阅读 字号:T|T

廖秦平教授

  专家简介:北京清华长庚医院妇儿部部长、妇产科主任、主任医师、教授、博士生导师、,曾任北京大学第一医院妇产科主任,教授,主任医师,博士生导师。有着30多年的妇产科临床工作经验及教学生涯,具有扎实的妇产科临床理论基础知识,丰富的临床经验,全面的妇产科临床工作能力,长于处理各种妇产科疑难杂症, 手术技巧炉火纯青,尤其善于做疑难复杂的妇科恶性肿瘤手术。在妇科肿瘤、妇产科感染和女性性学领域都有较深的造诣。

 

死亡之手——生殖道感染

现在,生殖道感染涉及到妇产科各个学科领域及每一个学组的工作,越来越引起妇产科同道的关心和重视。究其原因,是由于其与一些重大疾病的发生发展密切相关,如艾滋病、宫颈癌等。另外,生殖道感染也是部分围产儿死亡的源头所在。原因可解释为:生殖道感染à胎膜早破à早产à围产死亡。因此,降低围产死亡率,有必要降低孕期生殖道感染率,有效控制妊娠期感染。

渐入佳境——非特异性感染研究

生殖道感染以往的研究主要针对于生殖道内的致病细菌,近些年,对于非特异性感染的研究也越来越多,如衣原体、支原体等。尤其是支原体的研究,以往,由于检测手段局限,使得支原体的致病性、分型等相关研究难有突破。近年来,随着核酸检测技术的出现,使得支原体型别检测的问题逐步得到解决。相信,不久的将来会有更为深入的研究。

 

GTI现状堪忧——“两高两低”

生殖道感染(GTI)具有发病率高、并发症多的特点,一直是危害我国女性生殖健康的第一杀手。我国目前GTI现状是“两高两低”:即费用高、复发率高,治愈率低、抗生素合理使用率低。但近些年来,我国也正逐步纠正抗生素的使用不规范问题。

 

一.HPV感染

1974年,德国科学家祖尔.豪提出:“持续性高危型HPV感染是宫颈癌发病的必要条件”。自此,国内外对HPV致病性进行了大量相关研究。

1.不同分型的重要意义

HPV不同型别,其致病性不同。因此,对HPV进行分型检测非常有意义。HPV16/18型致癌性很强,持续的感染其进展成宫颈癌及高级别癌前期病变的危险性更高,因此需要对这两种型别加以识别。

2.HPV感染并非罕见

HPV感染非常普遍,但通常为一过性,尤其是年轻人刚开始有性生活以后,HPV感染率非常高。HPV一般可以通过自身免疫机制自行清除,低危型平均清除时间为4~6个月,高危型为8~12个月。病理学家认为HPV持续感染以24个月为截点,超过24个月者,患者更易出现宫颈病理性改变。

3.HPV持续感染——病毒载量步入视野

对于HPV 的病毒载量检测目前也渐渐进入到大家的视野。

感染必须有三个条件:微生物的致病性、微生物局部的浓度和机体的抵抗力。现在HPV的病毒类型我们已经能够确认,机体的抵抗力是动态变化的,接下来就是病毒载量的问题。

现在大量研究已经证实,不同型别的HPV致病所需病毒载量不同。病毒载量多,局部病毒浓度高具有实际意义,目前只对HPV16型病毒载量致病性做过相关大样本研究,其他型别暂时还没有。我们期待着更多关于其他型别的相关数据的出现来支持病毒载量检测方法的完善。

4.HPV缺乏特异性治疗药物

单纯HPV感染的治疗以增强抵抗力、随访为主。目前尚无针对HPV感染特异有效的药物。可应用某些具有抗病毒作用的中成药或提高阴道局部免疫力的药物。如提高阴道局部免疫力的药物:各种干扰素类;具有抗病毒作用的中成药:保妇康栓等。

5.HPV检测在宫颈癌筛查中的作用

目前,宫颈癌的研究模式已经由传统肿瘤的两步学说模式转变为以HPV感染为中心的病因学模式。因此,HPV筛查在宫颈癌中的应用在一定程度上也发生了相应改变。

6.宫颈癌——第三世界国家的梦魇

每年,全球53万子宫颈癌患者中,近90%的死亡发生在发展中国家,所以可以说宫颈癌是第三世界国家的顽疾。我国现在每年新增宫颈癌人数大约13.15万,约占世界新发病例的1/4。在2012年我国恶性肿瘤流行病学资料中,宫颈癌的发病率位于女性恶性肿瘤的第四位,死亡率也是第四位。

 

二.指南和你谈:如何筛查宫颈癌

2012年ASCCP、NCCN指南推荐:21-29岁的女性每3年进行细胞学筛查,不推荐在这组人群中行HPV检测;30-65岁女性推荐每5年进行TCT+HPV双项筛查,或每3年行细胞学检查。不推荐将HPV列为初筛。

2015年1月ASCCP和CGU联合发布的《HPV初筛的临床管理建议》提出,25岁及以上女性可采用HR-HPV进行初筛;21-25岁女性继续沿用原有的筛查方案,即采用每3年行宫颈细胞学检查。对于HR-HPV阴性的女性,3年后复查; HR-HPV阳性的女性,采取相应的分流方法,如常用的HR-HPV分型检测,细胞学分流等。

1.HPV检测是否作为初筛?

HPV检测敏感性高特异性相对较差,因此,采用HR-HPV进行筛查是否会造成过多的假阳性病例?但是,根据近些年全球各个国家大量的研究工作总结得出:HPV高危型在人群中约占10%,一般不超过15%。所以,假阳性率不会显著增高。而HPV检测的阴性预测值可达到90%以上。

一项100多万人入组的研究(表1)发现:对HPV检测阴性者进行追踪,3年后出现CIN3的病例占0.07%,5年后CIN3的病例占0.14%;3年后出现宫颈癌的病例是0.011%,5年后出现宫颈癌的病例是0.017%。由此可见,HPV作为初筛,出现假阴性的发生率很低。

表1:HPV阴性者的随访追踪。

CIN3

宫颈癌

3年后

0.07%

0.011%

5年后

0.14%

0.017%

另外,还有其他项目的支持。所以HR-HPV可以作为初筛。

2.HPV检测结果阳性如何管理

HPV初筛方案:16/18型阳性者,应做阴道镜检查,其他12型HPV阳性者,可以做细胞学分流。细胞学如果在ASCUS以上,应做阴道镜检查,如果细胞学阴性,要进行追踪复查。如果初筛阴性,按照常规进行筛查即可。

 

三.女性生殖道微生态评价体系

随着越来越多的耐药菌、抗菌药物无效化的出现,人体微生态的研究应势而生。结果显示,人体内的益生菌相当于是人体自身的弱抗生素,可能会改变目前的医疗模式和思维。人体微生态学的兴起是人类大量应用抗菌药物后的一个反思,也是人类期望回归自然的一种行动。

1.我国的微生态研究展现在国际舞台

近些年来高级别的杂志上越来多的出现了关于人体微生态学的研究文章。今年3~4月,在欧洲卢森堡举行的全球微生态会议上,大量的微生态研究文章面世。我国李兰君院士首次代表中国参与会议并作为大会主席之一,带领中国团队出现在国际舞台。这次会议除了对以往研究的肯定之外,将心脑血管疾病发生、神经系统的发育和微生态的研究紧密联系起来,提出了“肠脑轴”的概念。

2.微生态系统——被遗忘的器官

微生态系统是人体的有机组成部分,是被人类遗忘的器官。女性阴道环境是人体微生态很重要的组成部分。正常阴道微生物菌群以乳杆菌为主,我国女性阴道常见的优势乳杆菌是卷曲、加氏和惰性乳杆菌,和国际上基本一致。

现在微生态研究除了以往的菌群研究以外,对于免疫环境的研究格外重视。

3.阴道微生态评价指标——形态、功能和理化环境

阴道微生态评价已经做了8-10年的临床研究,评价系统以形态、功能和理化环境作为主要的评价指标。中华医学会感染协作组推荐,将来阴道环境的评价,形态加功能学的检查,作为组合的检查方案才能全面、系统、规范、标准的诊断阴道炎症。

4.阴道微生态分析系统

阴道分泌物微生态分析系统,通过描述阴道菌群密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和病原菌5方面,并结合阴道pH值、过氧化氢、白细胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶6项功能指标,对阴道微生态环境进行全面评价。任何一项指标出现异常均可诊断微生态失调 ,该评价体系可一次性、快速诊断临床常见的阴道炎症,如BV、VVC、TV、AV、混合性阴道感染,指导临床治疗。

阴道微生态评价系统的建立,纠正了常规妇科临床上“炎症”的概念,将恢复阴道健康作为治疗的最终目标,是阴道感染诊治思路的新突破。

中华医学会妇产科感染协作组自2002年成立以来,为规范和提高我国女性生殖道感染性疾病及性传播疾病的诊治,做了大量的临床研究工作,以及女性生殖道感染性疾病的诊治规范制定工作。目前已经基本建立了一整套完整的女性生殖道感染评价方法学,提出了阴道微生态评价理念,并与江苏硕世生物科技有限公司合作,在全国范围内推荐使用,目前已经在全国超过300家医院使用。最终为全面了解我国女性下生殖感染状况,使得“精准医疗”的概念能够逐渐实现。

5.菌群随环境变化而改变

阴道感染菌群的变化是随着阴道微生态环境的变化而改变。当微生态变化后,真菌感染会产生VVC,细菌感染中厌氧菌感染会产生BV,需氧菌感染会产生AV,原虫会产生滴虫性阴道或阿米巴性阴道炎。另外还有非特异性的支原体和衣原体感染。

以往认为支原体和衣原体对阴道是没有影响的,但是近些年来的研究发现,一些特殊型别的支原体参与了BV的发生。还有一种是由于环境紊乱后造成的乳杆菌过度增生,称为细胞溶解性阴道病。这些炎症确切诊断,有待于将来自动化评价系统的出现。

6.阴道微生态检测作用

阴道微生态检测的作用:通过阴道分泌物一次性检测,可以快速诊断这几种阴道炎症和各种菌群的紊乱,同时使得益生菌的使用将有序可依。阴道感染微生态理论突破了传统的治疗方式,形成了新的治疗手段。

 

药敏培养四.难治性阴道炎的诊治思路:

中华医学会感染协作组已出台了各种生殖道感染诊治规范及共识。对于难治性阴道炎,临床诊治思路包括如下:.寻找发病诱因;.准确寻找致病微生物;.鉴别单纯与混合感染。混合性阴道炎采用共同治疗,遵循先治重病原则;.寻找敏感抗菌药物。抗生素和各种药物的滥用,使得很多微生物对于目前的药物已不再敏感,所以必须进行,根据培养结果选用敏感抗生素;.调整治疗思路,个体化治疗。唯有准确的诊断才能有精准的治疗。

 

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