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经典重读:宫颈环扎术治疗宫颈机能不全

作者:仝佳丽编译
2015-10-29 阅读 字号:T|T

    宫颈机能不全的概念:宫颈机能不全用于描述孕中期因宫颈无法维持妊娠而出现的无临床征兆的分娩。目前数据表明,超声学提示的孕中期宫颈长度缩短与早产的发生密切相关,但是这不足以诊断为宫颈机能不全。

    病理生理学机制:宫颈机能不全的发病机制不明,高危因素包括宫颈锥切、宫颈环形电切术、人工流产术中的宫颈机械性扩张、产伤所导致的宫颈创伤,另一可能原因包括先天苗勒氏管发育异常、宫颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏、胚胎时期暴露于己烯雌酚。然而以上原因均不是宫颈机能不全特异的发病原因,不能成为宫颈环扎术的指征。

    诊断:宫颈机能不全的确诊较为困难,因为缺乏客观明确的诊断依据。诊断主要依据于孕中期无痛性宫颈扩张,随之胎儿胎盘娩出妊娠终止的病史,常发生于孕24周之前,不合并其他明确致宫缩和早产的因素(如出血、感染、胎膜早破)。近期,孕中期应用阴道超声测量宫颈长度试图作为诊断宫颈机能不全的标记,但是宫颈长度缩短不是宫颈机能不全的标记而是早产的标记。然而,一但发现宫颈长度缩短,行宫颈环扎术在特定情况下是有效的。针对于非孕期妇女的多种诊断性试验也可有助于宫颈机能不全的诊断,包括子宫输卵管造影提示宫颈管球形扩张,Hegar扩宫棒测试宫颈扩张的程度、应用宫颈扩张器测试宫颈阻力指数。然而,以上诊断性试验均为经过严格的科学研究论证,不应用于宫颈机能不全的诊断。

 

单胎妊娠妇女行宫颈环扎术的指征

病史:一次或多次中孕期晚期流产史,流产过程中出现无痛性宫颈扩张、没有产程过程及胎盘早剥。前次宫颈环扎术是因为孕中期出现无痛性宫颈扩张。

体格检查:孕中期的无痛性宫颈扩张。

合并前次早产史的超声诊断:目前单胎妊娠,前次小于34周自发性早产,本次妊娠小于24周时超声测量宫颈长度小于25mm。

 

以病史诊断为指征的宫颈环扎术
    因流产病史为指征行宫颈环扎术(也称预防性宫颈环扎术)的患者,是基于流产病史诊断为宫颈机能不全,对于合并中孕期不可解释的无产兆和胎盘早剥分娩史患者,有指征行宫颈环扎术,通常在孕13周-14周进行环扎术。一项临床随机对照试验已证实预防性宫颈环扎术可显著减少此类宫颈机能不全患者在孕33周之前分娩的可能。

 

以查体诊断为指征的宫颈环扎术
    对于无产兆和胎盘早剥征象而出现进行性宫颈扩张的妇女,是以查体诊断为指征的宫颈环扎术的对象(也称急诊或补救性宫颈环扎术)。有限的数据表明临床查体排除子宫高反应性、羊膜腔感染而行急诊宫颈内口环扎术,(如果技术允许下)对单胎妊娠妇女是有意义的。

 

以下推荐是基于充分可靠的科学依据(A级证据)
1. 单胎妊娠妇女,合并37周前自然早产史,此次妊娠不足孕24周即出现宫颈长度小于25mm,虽然不能达到宫颈机能不全的诊断,但是相关证据表明宫颈环扎术是有效的,可显著降低早产发生,改善新生儿患病率和死亡率。对于同时合并早产史和宫颈长度缩短的妇女,可以考虑行宫颈环扎术。
2. 对于不合并早产史的妇女,即使本次妊娠16周和24周之间测定宫颈长度小于25mm,宫颈环扎术不能改变早产的结局。

 

以下推荐是基于有限尚不充分的科学依据(B级证据)
1. 一些非手术治疗方法,包括限制活动、卧床休息等宫颈机能不全的治疗是无效的,不提倡采取这些治疗方法。
2. 目前标准的经阴道宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar手术方式,尚未证实这两种方式中一种缝合方法和手术技能优于另一种。
3. 宫颈环扎术可能增加双胎妊娠早产的发生,所以双胎妊娠超声测量宫颈长度小于25mm者不建议行宫颈环扎术。
4. 不论宫颈环扎术实施的时间和指征,预防性应用抗生素和安胎药均不能提高宫颈环扎术的疗效。
5. 预防性宫颈环扎术应用于合并不可解释的无产兆和胎盘早剥的中孕期自然流产史。

 

以下推荐是主要基于一些专家的共识和观点(C级证据)
1. 宫颈环扎术仅限于孕中期胎儿发育之前。
2. 经腹部宫颈峡部环扎术适用于因解剖因素导致的宫颈机能不全患者(如保留子宫的宫颈癌根治术后)或因经阴道宫颈环扎术失败而致中孕期流产者。
3. 临床查体排除子宫高反应性、羊膜腔感染而行急诊宫颈内口环扎术,(如果技术允许下)对单胎妊娠、宫颈内口发生改变的妇女是有益的。
4. 对于没有合并症的患者,建议孕36周至37周是拆掉经阴道Mcdonald环扎线。
5. 对于计划于孕39周或之后剖宫产终止妊娠者,分娩时拆掉宫颈环扎线。但是必须考虑到37周到39周之间的分娩发动的可能。
6. 多数情况下,可在门诊行Mcdonald宫颈环扎线拆除。

引自Practice bulletin no. 142: cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Pt 1):372-9. 

 

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