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张建平教授谈:紧急宫颈环扎术的手术指征和术后管理

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中国妇产科在线 2015-4-21 阅读 字号:T|T

编者按:2015年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上,广州中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授针对紧急宫颈环扎术的手术指征和手术要点、术后管理分别进行了详细的讲解。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理,供大家学习参考。

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正常宫颈在妊娠期有两大功能:

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1,括约功能(纤维结缔组织):避免妊娠内容物的膨出。如果纤维结缔组织薄弱,妊娠到一定时间会突出,导致晚期流产或早产。2,屏障功能(宫颈粘液栓):阻止细菌进入子宫,还有能抵抗感染的蛋白。如果宫颈过短,屏障功能障碍导致宫内感染,与早产也有关系。

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宫颈机能不全的病因,有先天性宫颈发育不良和宫颈损伤或局部感染。结局是晚期自然流产和早产。如能恢复宫颈的解剖结构可有望延长孕周至最佳孕龄。

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紧急宫颈环扎术是恢复宫颈解剖结构一个重要的方法。但紧急宫颈环扎术存在争议,解剖结构的恢复不等于功能的恢复,所以紧急宫颈环扎术的结局受到质疑。不支持者的证据有羊膜囊曾暴露,感染几率增加;宫颈粘液栓异常增加感染机会,可致早产;紧急宫颈环扎术后容易引起宫缩、感染、破膜等问题。而支持者认为,手术可以成功延长孕周,可显著降低流产早产率。紧急宫颈环扎术比单独期待治疗/卧床休息可平均延迟5周分娩时间,可两倍的减少34周前的分娩。

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我们的研究

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2002年报道4例紧急宫颈环扎术,取得良好效果,从此开展了这方面的工作。2003年1月-2008年6月共做了22例紧急宫颈环扎术。当时报道了三种时机宫颈环扎术,择期手术、应急手术和紧急手术。应急手术指宫颈缩短但宫口还没开;择期手术是在宫颈还没缩短的时候做。紧急手术是宫颈管已经消失,已经见到羊膜囊。三种方法比较后结论是,择期手术效果最好,应急手术接近择期手术但稍差,紧急宫颈环扎术虽然效果差,但当时成功率是72%。

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当时我们报道了一例特殊的紧急环扎术,整个孕期连续做了五次宫颈环扎术,最后29周双胎分娩是成功的。当时《中华妇产科杂志》针对紧急手术失败是否可以再做,再做援救性的手术是否可以的问题。

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最近我们总结了近10年158例紧急宫颈环扎术,胎儿生存率达到82%。

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关于紧急环扎术我们的经验是,把握好手术时机,掌握好手术技巧,注意术后管理,如果做的好,紧急宫颈环扎术可以显著降低流产早产率。

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如何把握手术时机?并非所有中孕宫口扩张都适宜做紧急环扎。宫口扩张有很多原因,只有宫颈机能不全导致的宫口扩张做宫颈环扎术才有效。如果是早产临产,有宫缩导致的,和因为感染而导致的早产等,都不适宜做手术。

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宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术。宫缩频密时盲目做环扎,破膜的机会多,容易再次宫口扩张,宫颈的撕裂,严重的可导致宫颈离断。因为这种病人弄不清楚宫颈缩短是否是宫颈机能不全,有时候宫颈机能不全导致宫颈扩大后也会诱发继发性的宫缩,所以这样的病人首先要用宫缩抑制剂,把宫缩抑制后再评估是否适合做宫颈环扎术。如果宫缩抑制后宫颈已经延长了,这些情况不需要做。如果宫缩抑制了宫颈状态没有改变,才考虑做宫颈环扎术。

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有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术。有感染时盲目环扎,会出现母胎感染、诱发宫缩、宫颈撕裂、宫颈离断的问题。这些病人要先使用抗生素抗感染治疗,宫内感染的病人要终止妊娠。如果只是阴道或宫颈的感染,先针对感染进行控制,再考虑是否做宫颈环扎术。

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宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术。宫口开大多少能实施宫颈环扎术?目前没有明确的诊疗指南。我们认为,只要能暴露宫颈前后唇均有机会实施宫颈环扎术,但宫口开大程度与手术成功率有关。我们统计的结论是宫口开的越小越好,宫口越大成功率越低,但是并不是一定不成功。我们曾经做过一个孕19周宫口已经开到8公分进行紧急宫颈环扎术,到35周终止妊娠后结扎线还在,结扎线上放扩张非常厉害。至于宫口开到多少才实施环扎术只是其成功率的问题,并不是扩到一定大手术就一定不成功。

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我们总结出的结论是,术前宫口越大,流产几率越大。宫口开大到3.5-4公分左右是手术效果好坏的界限。术前宫口大于等于75px者其手术时间、可延长孕周时间、新生儿成活率及胎体重等均差于75px以下者。

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英国指南建议1次以上晚期流产或早产者,而美国RCOG指南建议3次以上病史者,择期宫颈环扎术。对以下高危孕妇,孕期应该严密监测宫颈长度及形态:有晚期流产早产史、多胎妊娠、羊水过多、IVF-ET受孕、有宫颈手术史等。现在发现很多辅助生育术后无论单胎还是双胎,多会到20-24周会破水和宫口开大,目前还找不出明确的原因,我们现在正在关注一些IVF术后的病人,努力寻找原因。有这些高危因素的病人要定期做早产预测。尽量在宫口小于75px时做环扎术,开大后手术效果就会差很多。

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掌握手术技巧

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术前准备:详细询问病史、了解宫缩情况,排除早产临产;血象、阴道分泌物检查,排除感染;窥器检查:宫颈长度、宫口开大程度;超声:排除胎儿畸形;因术后要用宫缩抑制剂,注意心肺功能、电解质、血糖检查。

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术式选择:紧急宫颈环扎术一般只能应用McDonald术式进行荷包缝合,其他方法都不适用。

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麻醉方式选择:常选用方法是硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。

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手术要点:尽量靠近宫颈内口,缝线不要穿透粘膜层,不要损伤羊膜囊。羊膜囊回纳方法是湿纱布上推羊膜囊。如果宫颈薄,主张双重缝线加固。但我个人不主张,因为双重缝线之后容易导致宫颈缺血,对宫颈损伤比较大,缝的稳,一道线就可以。紧急手术只能用实线缝合。在宫口明显开大,羊膜囊过胀时,术前可以先在腹部放羊水,羊膜腔穿刺羊水减量目的是减压,羊水细菌培养排除宫内感染。羊水减少后降低手术难度。

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注意术后管理

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择期手术病人术后不一定需要用宫缩抑制剂,但是紧急手术的病人我个人认为一定要用宫缩抑制剂,而且要长期使用,目的是不仅要抑制病理性宫缩,生理性宫缩也要尽量减少,因为术前宫口开很大后进行手术,有可能因为一次生理性宫缩而导致手术失败。所有宫缩抑制剂都不适合长期使用,只有利托君和阿托西班两种药长期使用相对好一些。监测主要是对长期使用宫缩抑制剂的药物副作用的监测。

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术后恢复了宫颈的解剖,但不一定能恢复其屏障功能,紧急术后病人宫内感染的发生率比择期手术要高的多,所以术后一定要注意病人感染方面的监测。感染监测首先要预防性使用几天光谱抗生素,术后密切观察体温和脉搏、定期复查血常规、CRP、阴道分泌物细菌培养,如果有感染迹象要及时终止妊娠。

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术后宫颈长度的监测最好先腹部B超检查,不行再进行阴道B超检查,阴道B超检查也不会增加感染几率和刺激子宫引起宫缩。发现宫颈如果再次扩张,排除感染后行援救宫颈环扎术。我们在20111年曾经做过9例二次手术,有8例是成功的。

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术后长期卧床,注意预防下肢深静脉血栓。床上活动四肢,经常按摩,定期复查凝血指标,如果有明显高凝状态,使用低分子肝素。

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紧急宫颈环扎术后黄体酮使用问题:据我们的经验来看,使用后效果并不是很好。

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小结

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紧急宫颈环扎术可显著改善妊娠结局,但手术难度较大,风险较高,要掌握手术指征,手术时机,手术技巧与术后管理,达到延长孕周的效果。

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