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协和妇产科月报(第5期)——宫颈癌

作者:李雷|薛薇|王姝|仝佳丽|彭澎|李晓燕|蒋芳|王永学
中国妇产科在线 2014-7-8 阅读 字号:T|T

32例妊娠合并宫颈癌行腹腔镜盆腔淋巴结切除

 

在这项病例系列报道中,32例患者平均孕周17.5SD 5.1)周,平均手术时间105.4SD 29)分钟,平均出血量5.3SD 10.2ml。没有术中转开腹的情况,也没有术中合并症。切除淋巴结中位数为14个(8-57)。中位住院天数6天。随访中位时间42.5个月(17-164)。4例患者发现淋巴结转移,5例患者终止了妊娠,4例接受了铂类为基础的系统性新辅助化疗。所有患者都存活且没有发现疾病复发。所有孩子均为剖宫产分娩,平均分娩孕周34周(SD 1.9)。这些孩子没有发现异常的神经发育。下图中图116周前患者腹腔镜穿刺的位置,图216周后穿刺的位置。

 

(李雷)

 

细胞学筛查对于宫颈癌的保护作用:一项横断面研究

 

这项来自巴西的研究分析了2,002,472次既往已经筛查过的女性的细胞学筛查结果,以及217,826既往从未筛查过的女性的细胞学筛查结果。以流行率(prevalence ratioPR)及95% CI计算已筛查女性相对未筛查女性的相对发生率,保护效应则用(1-PR)来计算。

 

结果显示,对于HSIL 20岁或更年轻的女性其PR0.970.83-1.13);20-24岁的女性其PR0.990.86-1.14),而25-29岁的女性PR显著下降到0.630.52-0.76)。对于≥30岁的女性,鳞癌、原位腺癌(AIS)和浸润性腺癌的PR均显著下降。30-59岁间的女性,细胞学筛查间隔1-5年对于鳞癌、AIS和浸润性腺癌的保护效应在83%或更高。如果筛查间隔超过5年,则对于AIS和浸润性腺癌没有保护效应。研究证明细胞学筛查对于预防HSIL、鳞癌、AIS和浸润性腺癌是有效的,筛查间隔不应超过5年。25岁以下女性的细胞学筛查需要进一步严格评估。

(李雷)

 

基因DNA甲基化检测作为高危HPV阳性女性患者CIN的诊断手段

 

高危HPV检测对于发现CIN敏感性高,特异性差,本研究旨在探究基因DNA甲基化检测作为CIN的诊断手段的可行性。研究首先选定26个基因位点,在正常与CIN3的妇女检测其甲基化水平,从中选出甲基化水平差异最大的6个基因,在799名需要做阴道镜的妇女中检测6个基因的甲基化水平。从中选出的3个基因进一步在884名需要做阴道镜的妇女中检测。发现选定的6个基因EPB41L3, EDNRB, LMX1, DPYS, MAL and CADM1799名做阴道镜检查的妇女中甲基化水平在CIN 2/3显著高于CIN1,宫颈癌组织甲基化水平最高。EPB41L3是区分CIN2/3及正常的最佳指标(不论HPV阳性还是阴性)。

(薛薇)

 

宫颈癌筛查与宫颈癌死亡率之间的联系:基于人群的病例-对照研究

 

研究对居住在安大略省20-69岁女性以5年为一组,估计宫颈癌筛查对宫颈癌死亡率的影响。病例组为在199811日至20081231日诊断的宫颈癌并死于该病的女性患者(n=1,052)。对照组为为诊断宫颈癌的女性。宫颈细胞学检查史为暴露因素(n=10,494)。死于宫颈癌的女性中<2.5%< span="">是小于30岁。宫颈癌诊断前3-36个月进行的宫颈癌筛查对于30岁以上患者是宫颈癌死亡率的保护性因素。而对于小于30岁女性,宫颈癌筛查不再是死亡率的保护因素。总之,对于30岁以下女性,宫颈癌筛查与宫颈癌死亡率之间无相关性,这可能因为筛查对宫颈癌死亡率影响很小或没有作用,也可能因为小于30岁死亡的病例数很少。

(王姝)

 

宫颈癌患者初次放化疗后的远处转移

 

本研究回顾性分析的189例行根治性放疗(有无同步化疗的外照射联合影像学介导的调节性内照射)Ib-IVa期宫颈癌患者随访过程中有无发生远处转移、转移的位置及发生转移的时间,中位随访时间为54个月。其中49例患者治疗后发生远处转移,未发生远处转移患者的5年生存率为73%FIGO分期、淋巴结是否转移及治疗过程中肿瘤消退的程度是发生远处转移的有意义的影响因素。未发生远处转移的低危组和高危组患者的5年生存率分别为91%63%,化疗的周期数对高危患者的复发和远处转移有显著影响,但是对低危组无意义。总之,高危患者5年内发生远处转移的几率为40%,对于高危患者,减少顺铂化疗的周期数可能增加远处转移的发生率。

(仝佳丽)

 

液基细胞学和HPV检测:;来自中国13项以人群为基础的宫颈癌筛查研究数据的汇集分析

 

液基细胞学+HPV检测对ASCUS及以上病变的分流具有最好的灵敏性和特异性之间的平衡。液基细胞学+HPV具有很好的阴性预测值。

 

这项研究由中国医学科学院肿瘤医院完成。该研究荟萃了中国13项以人群为基础的宫颈癌筛查研究的数据,显示液基细胞学+HPV检测对分流ASCUS的处理既有良好的灵敏性也有很好的特异性。如果细胞学和HPV均(-),那么阴性预测值很好,可以考虑延长筛查时间的间隔。

(彭澎)

 

HPV检测联合细胞学分流用于宫颈癌常规筛查

 

HPV+细胞学分流用于宫颈癌常规筛查是可行的,和传统筛查策略相比筛查效率可能更好。但是目前病例数相对少,结果评价需谨慎。

 

加拿大蒙特利尔JGH医院设计了该项筛查流程(VASCAR流程)。具体而言:30-65岁普通人群使用HC2检测HPV,如果阴性则3年后重复检测;如果阳性则采用细胞学检查进行分流:≥ASCUS行阴道镜;TCT-)则1年内重复HC2+TCT。这种新筛查策略和传统筛查策略(每年TCT,如≥ASCUS则阴道镜)进行比较。23,739名研究者的筛查结果显示,VASCAR比传统方法检出高级别CIN的比率高3倍,而患者接受阴道镜的间隔从11个月降到了3个月。

 

点评:宫颈癌的筛查策略今年来常有更新,其最终目标还是要寻找一种既简便、又经济、同时效率更高的筛查方法。该文献的单位蒙特利尔JGH医院因为缺乏足够的细胞病理学家而设计了该项筛查方法。我国的医院面临同样的问题,所以更加值得我们关注。

(彭澎)

 

迷你腹腔镜宫颈癌手术的报道

 

本研究报道了一项通过迷你腹腔镜保护神经的子宫全切术(NSRH)治疗局部晚期宫颈癌的技术。所谓minilaparoscopy,就是应用5 mm 0°内镜(Endoeye, Olympus Winter& Ibe GmbH, Hamburg-Germany)结合经脐部的光镜(Endopath Xcel, Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH),另外还有33 mm的辅助穿刺部位。

 

3个病人分别是32, 5351岁(平均为46岁),体重指数平均为2318-26),1个没有生育史,另外两个有。通过宫颈活检诊断为宫颈鳞状上皮细胞癌,FIGO分期为IIB期。进行了辅助放化疗后(盆腔放射剂量22分数下每天1, 8Gy,总剂量为39.6Gy,包括顺铂20mg/m2, 2-h静脉注射,5-氟二氧嘧啶 1000mg/m2, 24-h持续静脉注射,都在1-4天及27-30天)进行了NSRH手术。所有的手术过程都是按照计划进行。平均手术时间为192分钟(173-217)并且所有的病例中估计血量丢失少于50ml。没有术后并发症的出现。术后第二天残余尿量少于100ml。所有的病人在术后第三天均出院。在所有的宫颈标本中病理报告显示了平均200px的残留肿瘤。阴道断端的平均宽度和长度分别为23mm20-27)和18mm15-24)。手术平均清扫了2621-33)个淋巴结,并且没有发现淋巴结的转移。三名患者均不需要辅助治疗。在对所有患者平均10个月的随访中,没有发现复发。这份手术视频证明了微腹腔镜下子宫切除获得的手术病理结果的技术可行性和最近所报道的结果相符。

(李晓燕)

 

宫颈癌患者行根治性宫颈切除术的术前影像学:经阴道T2和弥散加权MRI的验证

 

早期宫颈癌诊断率增加,对生育年龄的患者而言,保留生育功能的手术(如锥切和根治性宫颈切除)的需求增加。本研究的目的是根治性宫颈切术术前MRI评估的有效性。结果显示在subcentimetre子宫颈癌的评估中,使用阴道内磁共振T2-W和弥散加权成像对于有经验或无经验的观察者而言均具有较高的敏感性和特异性,在病灶大小和体积的测定在不同检查者之间有良好的一致性,并且与病理结果一致。阴道内MRI检查,在保留生育功能手术术前,是确定肿瘤大小和体积的有效备选方式。

(蒋芳)

 

宫颈毛玻璃样细胞癌:系统回顾和荟萃分析

 

宫颈毛玻璃样细胞癌是宫颈腺鳞癌的一个亚型,以往认为其对放疗和手术的反应差,预后不好,目前的诊治指南中,其治疗按照宫颈鳞癌。本文总结宫颈毛玻璃样细胞癌(GCCC)的发生率、临床特点和生存期。该文自pubMed上检索到24个病例系列研究和15个病例报告,共292例病例纳入研究。患者诊断时的中位年龄为45岁(12-87岁),GCCC在宫颈恶性肿瘤中的发生率为0.2-9.3%,在宫颈腺鳞癌中为2-30.2%79%的患者诊断时为I-II期。I期患者最常见的复发部位是阴道和盆腔。II期患者中,局部复发和远处转移发生率相似。仅手术治疗者的复发率(37.2%)高于手术同时放疗(11%)或单纯放疗者(10%)。中位生存期25个月(95% CI 8.4–41.6),5年生存率低于与总体宫颈癌(54.8% vs 75%)。结论:GCCC是一种少见的宫颈癌组织学类型,发病年龄小,与宫颈鳞癌相比,预后更差。放疗降低复发率,同时化疗增敏可能进一步提高疗效。考虑期远期治疗的高失败率,应考虑辅助化疗。

(蒋芳)

 

宫颈癌放疗后活检对发展为瘘的影响

 

放疗后的患者中,晚期血管后遗症和纤维化造成组织愈合不良,小的组织损伤理论上可以演变成瘘之类的更大的损伤。本文试图确定是否侵入性程序,如治疗后活检,和妇科瘘的后续发展之间存在相关性。这是一个在肯塔底大学进行的回顾性研究,选择1997-2010年间在该中心治疗的325例患者入组,均在放疗区进行了活检或手术。平均随访55个月,发现了27例(8.2%)瘘的患者,14例(51.9%)与放疗毒性相关,6例(22.2%)与原发病相关,7例(25.9%)与复发相关。89例患者进行过侵入性操作,标本中有28例存在(31.5%)复发和/或残余肿瘤,在另外61例未复发但进行了侵入性操作的患者中,9例(14.8%)患者出现了瘘,中位发生时间是3.08个月。与瘘发生显著相关的因素包括:直肠放疗计量升高(计量 N72 GyOR 1.001)、疾病分期高(III期,OR 5.38IV OR 10.47 p = 0.0288)、和放疗后活检(OR 5.27p = 0.013)。侵入性操作与瘘的形成有相关性。宫颈癌放疗区域进行活检相对而言收益低而有一定风险进一步发展成为瘘。如要区分疾病复发或放疗后改变,仔细地观察临床更重要。

(蒋芳)

 

新辅助化疗后进行机器人宫颈癌根治术治疗局部晚期宫颈癌:多中心研究

 

本研究的目的为评估局部晚期宫颈癌经过新辅助化疗后接受机器人宫颈癌根治和淋巴结清扫术的可行性和并发症。回顾性的纳入2008年至2013年间FIGO分期为IB2 IIB期患者共60例。所有患者均接受了新辅助化疗,鳞癌患者化疗方案为TIP (紫杉醇 + 异环磷酰胺 + 顺铂) ,而腺癌患者化疗方案为TEP (紫杉醇+ 表阿霉素 + 顺铂),化疗疗程为3程。手术在末次化疗后的4周内进行。化疗疗效的评估:满意的反应(OPRoptimal response)包括宫颈肿瘤组织完全消失同时淋巴结阴性(PCR, complete pathologic response)或肿瘤浸润间质小于3mm包括原位癌(pPR1);欠满意反应(suboptimal response)包括残余肿瘤组织且间质浸润深度大于3mmpPR2);病变稳定状态。结果显示中位的手术时间为25分钟(105-387分钟)。中位术中出血量为150ml30-700ml)。清扫盆腔淋巴结的中位数为23个(8-69个)。有16例患者化疗后达满意的反应(12PCR4pPR1),33例患者为pPR211例患者病变稳定。术后有36例患者(60%)接受辅助治疗。所有患者均未中途转开腹手术,1例患者出现术中并发症为血管损伤,19例患者出现术后并发症包括术后出血、输尿管瘘、淋巴囊肿、Trocar孔疝等。6例患者接受输血治疗。中位的随诊时间为28.9个月,50例(83%)患者未出现复发。结论:对于局部晚期宫颈癌新辅助化疗后进行机器人宫颈癌根治术的安全可行的。

 

评论:对于局部晚期宫颈癌的治疗本身存在争议。针对新辅助化疗后进行手术治疗的研究比较多。该研究是针对先期化疗后机器人宫颈癌根治术的可行性分析,细看该文章其实并发症发生率还是比较高,而且有60%的患者术后仍要进行辅助的放化疗。比较局部晚期宫颈癌同步放化疗与先期化疗后手术两组效果的临床研究(EORTC n 55994)正在进行中,它的结果或许会进一步明确局部晚期宫颈癌的理想的治疗方法。

(王永学)

 

初次宫颈锥切后再次发生高级别的宫颈上皮内瘤变和高危型HPV持续感染相关:一项来自挪威的研究

 

该回顾性研究的目的为评估初次宫颈锥切组织和术后复发为高级别(CIN2+)病变再次行宫颈锥切组织中HPV亚型的分布情况,并且区分持续感染与新获得的感染。共纳入58例患者(中位年龄为37.6岁),均行初次和再次宫颈锥切术(CIN2+),初次锥切时间为1998年至2003年。HPV检测采用PCR MP-TS123 Luminex方法来检测16种亚型。结果:所有的58对标本均有HPV感染,初次锥切中有49例为CIN3+47例(95.9%)初次锥切为CIN3+和复发后为CIN2+的患者存在持续高位型HPV病毒的感染,其中74.5%HPV16/18亚型感染。2例患者可能有新获得的高危型HPV感染,分别为HPV16/52/56HPV391例持续高危型HPV52感染患者在复发的CIN2+组织中可见HPV16亚型新发感染。两次锥切之间间隔的中位时间为2年(1.1-4年)。40岁以上患者的间隔的中位时间要短于年龄小于40岁的患者,分别为2.6年(1.1-3.7年)和6.0年(2.0-8.7年)。初次锥切病理中CIN3、原位腺癌和微小浸润癌分别为43例(87.7%)、5例(10.2%)和1例(2.0%)。初次CIN3的锥切组织中为HPV16HPV18型感染的患者两次锥切之间间隔时间要短语其他亚型感染的患者:HPV-16 1.8年(1.2-4.4年)、HPV-18 2.2年(0.4-NE)、HPV-33 3.8年(3.3-7.8年)、其他亚型8.2年(6.0-NE)。结论:常规进行锥切后高危型HPV检测联合细胞学检查可能为一个更好的预测病变复发的方法。青春期接种HPV疫苗可能会预防CIN2+的发生。

(王永学)

 

放化疗vs.单独放疗对于IIIB期宫颈癌的RCT研究

 

在这项随机对照研究中,147例患者随机接受放化疗(卡铂)和单纯放疗的治疗,前者无疾病间隔(DFI)显著优于后者(HR 0.52; 95% CI, 0.29 to 0.93; P 0.02),但是总体生存率并没有显著差异(HR, 0.67; 95% CI, 0.38 to 1.17; P 0.16)。不良反应方面,如果排除血液学效应,两组间器官受累的情况并没有显著差异。

(李雷)

 

一项日本GOG的三期临床研究:IIB-IVA宫颈癌患者放疗中应用或不应用免疫调节剂Z-100的安慰剂对照的随机双盲研究

 

Z-100是从含有多糖(如阿拉伯糖脎或甘露聚糖)的人类结核杆菌中热水萃取的产物,是一种免疫调节剂,具有抑癌作用。这个研究组既往的研究发现,0.2 μg皮下注射每周两次具有较好的效果。结果显示,研究组的5年生存率(75.7%95% CI 66.4-82.8)优于对照组(65.8%95% CI 56.2-73.8),P=0.007。研究组无论是放化疗还是单独放疗,均可观察到生存收益。无复发生存、不良反应二者没有明显差别。这个结果并没有作者想象的那么好,作者猜测可能是由于两组的生存率均较估计的要好。

(李雷)

 

Ann Oncol综述:宫颈筛查应从细胞学向整分子筛查转变

 

细胞学筛查确实显著降低了宫颈癌的发生率,但是其检测高级别癌前病变或宫颈癌的敏感性有限,需要多次重复检测,腺癌及其癌前病变也常被漏诊。这篇综述讨论了高危HPV筛查在宫颈筛查中的重要地位。

 

HPV检测和细胞学相比,能够发现30%以上的CIN2+20%CIN3+。尽管HPV检测方法仍需通过临床验证,最好还是将HPV为基础的初级筛查在人群筛查程序中进行推广。HPV特异性略差,可能导致健康女性的假阳性率;这一点可通过对检查阳性的女性进行分流处理儿客服。目前,初始和6个月后复查细胞学,以及可能的话同时检测HPV16/18型,似乎可以实现上述目的。以后,细胞学作为宫颈癌筛查的标记物可能更加局限,儿一些新的生物标记物会得到越来越多的重视,如p16INK4a/Ki-67双重染色,宿主基因组或病毒DNA甲基化。同样,作者还是推荐在30岁开始HPV检测。对于CIN3+,由于阴性HPV结果相对阴性细胞学结果而言,能够提供更多的(50%)保护,阴性HPV结果可以适当延长筛查间隔。对于自我取样HPV检测整合进入筛查流程的还需进一步研究证实。

 

1. 随机研究中HPV vs. 细胞学行首轮筛查检测CIN3+的结果。HPV检测可以发现20%多的CIN3+

 

2. 在首轮检查HPV阴性vs. 细胞学阴性的女性中,HPV vs. 细胞学行二轮筛查检测CIN3+的结果。在间隔3-5年后,HPV阴性女性中发现CIN3+的情况要比细胞学阴性的女性要少50%

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