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减少子宫颈癌治疗后的未控和复发

作者:曹泽毅
中华妇产科杂志 2014-6-7 阅读 字号:T|T

宫颈癌是一种如果规范治疗多数是可以治愈的妇科恶性肿瘤,但如果治疗不规范,易发生肿瘤的未控和复发,一旦发生未控和复发,治疗很困难,严重影响患者的生命质量和预后。目前,我国所有的三级医院、部分二级医院都开展了宫颈癌治疗,但在相当多的医院,缺少受过正规培训的妇科肿瘤医师,因此,临床分期的准确率较低,从源头影响了宫颈癌治疗方案的正确选择;同时,这些医师缺乏对现代宫颈癌的同步放化疗、新辅助化疗、5种类型的子宫广泛性切除术等治疗方法的正确理解和应用;另外,也常常缺乏合格的临床病理医师,再加上治疗后未重视严格的随访,导致宫颈癌治疗后不能早期发现未控和复发,多数在比较晚期时才到医院检查发现,造成再次治疗的极大困难,特别是对中、青年宫颈癌患者,最后失去治疗机会或被迫选择盆腔廓清术。

 

一、如何减少未控和复发

 

首先,临床分期要准确,根据盆腔检查及各种辅助检查以确定临床分期;其次,重视病理诊断,了解不同病理类型(包括宫颈鳞癌、腺癌、小细胞癌、透明细胞癌)、病理分级(包括G1G2G3)以及微血管、淋巴管间隙癌细胞浸润和淋巴转移的临床意义。根据不同临床分期和病理诊断,选择正确的治疗方案,可以最大限度地减少未控和复发的发生。

 

二、宫颈癌的治疗

 

1.放疗:放疗是经典的治疗官颈癌的手段,多采用腔内联合体外照射治疗,可选择适形、调强、高能量中子或质子治疗。目前,更多地应用同步放化疗,全部治疗在8周内完成,不再单独放疗。

 

2.新辅助化疗:目前,新辅助化疗已被广泛接受,对临床分期I b2期以上不宜直接手术的患者,新辅助化疗可以提高疗效、减少复发。采用以铂类药物为基础的联合化疗方案,首选卡铂+紫杉醇方案,术前给予23个疗程的全身或盆腔介入化疗,筛选出化疗有效者进行手术治疗,术后继续化疗36个疗程,能提高患者的生存率,降低复发率,并能保留卵巢功能和阴道性功能,少数患者还可以保留生育功能。

 

3.手术治疗:即行子宫广泛性切除术,Piver等学者将子宫广泛性切除术分为Piver IV型,临床常用的为Piver Ⅲ型手术。手术不规范、切除范围不够是宫颈癌治疗后未控和复发的主要原因。宫颈癌规范化手术的关键是:系统盆腔淋巴清扫术或加腹主动脉旁淋巴清扫术;宫骶韧带、主韧带及阴道切除足够的宽度和长度,无论是经腹行子宫广泛性切除术,或者是经阴道腹腔镜辅助行子宫广泛性切除术,手术的标准相同。盆腔淋巴清扫术的范围包括:双侧髂总淋巴结,髂内、外淋巴结,腹股沟深淋巴结,闭孔深、浅组淋巴结,完整剥离动、静脉血管鞘膜及脂肪、淋巴组织,如髂总淋巴结阳性可行腹主动脉旁淋巴清扫术。宫骶韧带切除范围包括:分离子宫直肠窝、直肠侧窝,充分暴露宫骶韧带,靠近盆底分两次切除浅层和深层宫骶韧带3 cm;分离膀胱侧窝,充分显露子宫主韧带,靠近盆壁一次性切断34 cm。需要注意的是:Piver I型手术在输尿管内侧切除主韧带2 cm即可,Piverm型手术必须在输尿管外侧紧靠盆壁切除主韧带。关于保留盆腔神经手术的问题,目前保留盆腔神经有多种方法,原则上保留盆腔神经不能影响手术切除的范围。

 

三、重视治疗后的随访

 

治疗后2年内随访最重要,因为95%的患者在2年内复发,因此,应重视治疗后的随访,并需进行规范的随访。具体的随访要求:第1年每3个月随访1次;第2年每4个月随访1次;第2年以后每半年随访1次。但复发的检测手段有限,以盆腔三合诊检查为主,同时行液基薄层细胞学检查(TCT)HPV检测、B超及血清肿瘤标志物检测,以上检查均很难发现早期复发,因此,当盆腔检查有可疑时,可行CTMRI检查,必要时可行正电子发射体层摄影术(PET)-CT检查。有研究表明,对于宫颈癌复发的检查,PET-CT检查的效果明显优于CT检查,CT检查的敏感度和特异度分别为77%和83%,而PET-CT检查分别达100%和94%;PET-CT检查尤其对没有明显症状的复发患者可以发现早期病灶,但PET-CT检查的费用昂贵,不宜作为常规检查。

 

宫颈癌患者治疗后早期发现复发并及时治疗仍可获良好效果,但多数患者没有做到严格的定期复查,以至20%~40%的宫颈癌复发患者,治疗时已经是晚期复发,不得不放弃治疗或仅予姑息治疗,只有少数患者可选择行盆腔廓清术。

 

四、未控和复发患者的治疗

 

根据未控和复发程度以及初次治疗的种类和强度,还要考虑患者体质、心理、家属意愿和经济情况决定,再次治疗可选择同步放化疗、手术治疗或姑息治疗,治疗方案应高度个体化,特别对中、青年患者不应轻易放弃治疗。

 

1.同步放化疗:手术后复发患者的同步放化疗,可采用如下方案,化疗:奈达铂30 mgm2,每周1次,共5个疗程;或奈达铂6580 mgm2,第1天,异环磷酰胺1 gm2,第15天,共3个疗程;放疗:A点剂量2430 Gy,总量5052 Gy,共5周。

 

2.手术治疗:宫颈癌治疗后中心性复发可行盆腔廓清术,如复发达盆底或盆壁行扩大盆腔廓清术或扩大盆腔廓清术+术中(或置管后)后装放疗。盆腔廓清术的术式:(1)全盆腔廓清术:包括子宫、输卵管、卵巢、宫旁组织、膀胱、直肠旁组织、尿道和阴道;(2)前盆腔廓清术:保留直肠和肛门;(3)后盆腔廓清术:保留膀胱和尿道。如果肿瘤侵及尿道或肛门,则需切除外阴。对于那些已经行手术治疗、放化疗后复发的患者,由于剧烈疼痛,或发生膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘,生命质量极差;以及由于感染、出血、肠梗阻性营养障碍,短期内可能死亡的患者,如果身体一般状况尚好,能够胜任手术并恢复,患者和家庭成员理解、支持、配合,具有手术和康复的经济能力,盆腔廓清术是惟一可以挽救患者生命的手术,存活率可达50%。

 

综上所述,对宫颈癌患者,做到早期诊断,正确的临床分期,严格施行规范化治疗,并重视随访,可以减少治疗后的未控与复发;对未控与复发患者,应早期发现,及时治疗,如果没有治疗的条件,应尽快将患者转诊到有治疗经验和条件的医疗中心,不能轻易放弃治疗,特别是年轻患者。妇科肿瘤医师应经常参加国内、外关于晚期和复发性宫颈癌诊治的学术研讨会,互相交流经验,采用高新技术,提高宫颈癌的诊治水平。

 

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