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阴道残端切口感染的防治

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2013-8-30 阅读 字号:T|T

    妇科手术后阴道残端切口感染可延长住院天数和增加住院费用,给患者带来危害。因此,阴道残端切口感染应引起临床医生的关注。
    1.阴道正常微生态及手术对阴道微生态的影响女性下生殖道在正常情况下是以乳杆菌为优势菌群组成的微生态平衡系统。主要包括革兰阳性(G+)和革兰阴性(G-)细菌、兼性和专性厌氧菌以及霉菌、病毒和寄生虫等。健康妇女阴道分泌物中乳杆菌至少106/mL,其他细菌一般少于103/mL。阴道内正常存在的乳杆菌对维持阴道正常菌群起到关键性的作用。乳杆菌经分解阴道鳞状上皮细胞内的糖原成乳酸,使阴道呈弱酸性环境,可以抑制其他寄生菌的过度生长;乳杆菌通过替代、竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞;同时,分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物生长,从而维持阴道微生态环境的平衡。阴道内的微生物主要栖居于阴道四周的侧壁黏膜皱褶中,其次在穹窿部,部分在宫颈。宿主和菌群之间及菌群与菌群之间是互相制约、互相作用、互相依赖的对立统一,或是共生或是拮抗关系,共处于阴道的微生态环境中,保持着一种协调、平衡的状态。
    阴道微生态是一个非常敏感的系统,在受到内源性和外源性因素影响时,很容易发生改变。子宫切除术可导致阴道菌群较大范围的变化,包括乳杆菌和类白喉菌减少及需氧性菌与厌氧性G-杆菌主要是大肠杆菌和各种拟杆菌增加。另外,大多数研究者发现,当应用预防性或治疗性抗生素的时候,阴道菌群也发生变化,抗生素的应用导致了敏感菌群的下降和相应耐药菌的增加。
    2.阴道残端切口感染的常见类型
    2.1阴道残端蜂窝组织炎阴道残端蜂窝组织炎是子宫切除术后阴道残端切缘的一种感染。感染的症状和体征通常发生较晚,多在住院后期和出院后。最先的主诉通常是下腹痛、盆腔痛、腰痛、发热、阴道分泌物异常。体检发现阴道残端充血,有硬结和触痛,有时有脓性分泌物。
    2.2阴道残端血肿感染或残端脓肿全子宫切除术后血
管蒂部或阴道残端会渗出少量的分泌物,出血后血液积聚成血肿,若局限在阴道残端上的血肿被感染,就会发生脓肿。在手术后早期通常出现高热、寒战、盆腔痛、直肠压迫症状。体检发现阴道残端触痛,在残端附近有触痛性、并有波动感的肿块,有时会有脓性分泌物从残端流出。
    3.阴道残端切口感染的预防
    控制阴道残端切口感染发病率的关键是预测哪些患者具有术后感染的高危因素,应在术前、术中和术后采取一定的措施预防术后感染。
    3.1重视患者全身状况的改善和治疗妇科手术患者常
    伴发糖尿病、高血压和免疫抑制性疾病。糖尿病和严重的高血压影响周围末梢循环,影响血液灌注和氧合作用,使抗生素不能很好进入组织,而且手术的机械刺激使局部缺氧,围手术期高血糖和高血压与伤口愈合不良、感染增加有关。因此,血糖和血压在手术前1周应得到很好的控制。手术后糖尿病患者应每6h监测血糖,严格根据血糖水平增加情况调整常规胰岛素的用量。围手术期应避免在这些患者中出现常见的感染和伤口愈合方面的并发症。术前服用大剂量类固醇药物的患者,术后应当尽快停止大剂量类固醇的使用,因为它们会抑制伤口愈合和增加伤口感染。术前、术后存在营养不良和贫血的患者,应给予积极纠正和治疗。当通过感染灶行子宫切除术时,可增加术后感染的危险。因此,术前应积极治疗感染病灶,推迟择期手术时间。
    如行宫颈冷刀锥切的患者宜在术后48h内或4~6周后再次行子宫切除术。尽管有学者报道行宫颈LEEP刀术后再行子宫切除术不受时间限制而并不增加术后感染率。由于病态肥胖也会增加感染的风险,可能与易患糖尿病、延长手术时间有关,而且肥胖患者容易在阴道残端积聚渗液和血液,从阴道进入的细菌引起阴道残端蜂窝组织炎及血肿感染和脓肿形成。因此,术前应预防应用抗生素,术后常规给予抗生素治疗。
    3.2阴道分泌物检测及治疗子宫切除术的患者应在术前评估下生殖道的微生态状况。应行阴道分泌物常规检查,如发现阴道菌群改变、细菌性阴道病和大量白细胞,应进一步检查可能存在的相关感染。阴道菌群失调的患者在手术后感染危险增加,术前预防应用抗生素仅部分降低术后感染的危险。
    子宫切除术后感染的病原微生物是内源性的,当阴道微生物乳杆菌占优势时,发生阴道残端感染的危险很低。如果阴道内加德纳杆菌占优势,氢离子和氧浓度减少,pH值升高。这种环境变化会引起持续加德纳杆菌和专性厌氧菌的生长;兼性细菌的代谢开始由需氧变为厌氧。构成细菌性阴道病的菌群主要是一些毒性很强的细菌,细菌包含可引起炎症的脂多糖。这些细菌协同作用产生毒性很强的因子(胶原酶、蛋白酶等)以及细菌共生的营养产物,使共生细菌生长成为共感细菌。
    在大量细菌接近阴道残端手术野时,会造成全子宫切除术后的多重细菌感染。有氧菌首先引起感染,当组织坏死和含氧减少时,厌氧菌增多,增加组织损伤。全子宫切除术前妇女患细菌性阴道病是手术后感染的高危因素。对全子宫切除术前的患者进行筛查,并使用甲硝唑治疗有细菌性阴道病的患者。
    3.3重视术前阴道、肠道准备术前进行阴道准备可以减少阴道细菌的数量,减少细菌感染阴道残端的机会。应于术前两天用肤阴洁液或Povidone-碘进行阴道冲洗,然后放置替尼净阴道泡腾片,每日2次。
    如果妇科肿瘤侵犯肠道需要行肠道切除或肠道损伤可引起术中污染和随后的切口及手术部位感染。所以只要手术可能涉及到肠道,就应该做好术前肠道准备。可术前1d使用适量泻药及1d 3次口服新霉素和红霉素。
    3.4术前预防抗生素的应用在妇科手术中,预防性应用抗生素应该对大多数阴道微生物有作用。第一代及第二代头孢类抗生素具有抗G+、G-和厌氧菌的作用,非常适合应用。对不存在术前感染的患者,在手术30min内给予单次抗生素,当存在临床或亚临床感染时应给予治疗剂量。预防性抗生素的使用时间非常重要,在细菌接种感染前预防性应用抗生素最有效。自切开皮肤3h内,切口及盆腔的感染可以被抗生素抑制。因此,预防性的抗生素应该在术前或皮肤切开时应用。这样当病菌开始入侵切口部位周围组织时,这些组织正好有有效的浓度对抗细菌。
    术后用抗生素并不能增加它的有效作用。对进行子宫切除术的患者,应当在阴道顶端打开之前,也就是阴道微生物进入盆腔前使抗生素到达组织中,因此在手术开始30min内输入一种抗生素是比较合适的。对于手术操作时间超过3h,失血量超过1500mL或者使用半衰期短的抗生素时,应当在手术中再次给予抗生素。
    3.5重视无菌操作树立无菌概念尤其重要。进入手术室前避免接触败血症患者,在未进行有效的洗手的情况下不可连续接触2位或更多的感染患者。患有感染的手术医生不能进入手术室。术前仔细洗手是防止感染传播的一种主要方法,常规用肥皂洗手可以有效驱除暂时性的微生物。对常驻的菌群则用抗菌制剂来阻止其生长或将其杀灭。手术医生应仔细消毒手术野,术中阴道残端应用碘伏仔细消毒。经阴道操作的患者应仔细消毒阴道和穹窿。
    3.6减少术前住院天数、提高手术操作技巧随着术前住院天数增加,阴道菌群发生紊乱,而手术时间较长增加细菌进入阴道残端及盆腔的机会,容易发生术后感染。医生能够通过精细的手术技术来减少阴道残端切口感染的发生。仔细、轻柔的手术操作和缩短手术时间是降低手术后感染发生的基础。要尽可能彻底止血,尽量减少死腔。去除大面积坏死组织,血管蒂要尽量短。行子宫切除术时,细菌自阴道进入盆腔,是感染的源泉。阴道残端的缝线可以为细菌提供管道,使细菌进入盆腔和在阴道残端定居。阴道残端时常聚集血液,加上坏死组织和缝线为侵入的细菌提供很好的培养基。这种环境有助于兼性和专性厌氧菌的生长和繁殖。手术部位血供被阻断,抗生素、吞噬细胞及宿主体液的抗菌因子不能到达细菌聚集的地方,容易使阴道残端感染和形成脓肿。
    阴道残端积聚的血液容易发生感染,封闭的负压引流可以降低感染的发生。一旦感染发生,机体的免疫防御机能首先表现为炎症反应,以抵御感染,使其局限化,其结果是感染性血肿和脓肿。
阴道残端缝合技术影响阴道残端感染发生率。缝合过密会引起残端缺血、缺氧,组织坏死,易于残端感染。如缝合较松或间隙较大,阴道残端引起出血,形成血肿,或阴道残端裂开,细菌进入盆腔,引起盆腔和阴道血肿感染和脓肿。
    4.阴道残端感染的治疗
    术后阴道残端切口感染应早期明确诊断,积极治疗,减少对患者更大的危害。
    4.1全身治疗
    4.1.1营养支持恶性妇科肿瘤和合并内科疾病、术前存在营养不良和低蛋白血症、术中出血较多的患者,当发生阴道残端切口感染时,在应用广谱抗生素的同时应给予输血、白蛋白、氨基酸及脂肪乳等支持治疗。
    4.1.2抗生素的应用发生在手术后24h内的感染通常由G+球菌引起,偶尔由G-感染则多由厌氧菌引起。在开始选择抗生素时应考虑到它起作用的时间,在早发型感染,用广谱青霉素或头孢菌素是最佳选择。治疗妇科手术后感染的黄金标准是在肾功能正常的情况下,采用庆大霉素负荷剂量为2mL/kg,然后以1.5mL/kg维持剂量,加用克林霉素900mg,每8h静脉给药1次。甲硝唑可与氨基糖甙、氨苄青霉素或是二者同时配伍。各种广谱青霉素和头孢菌素类抗生素单独使用,避免了氨基糖甙类药物的潜在毒性。如果阴道残端脓肿,可选择碳青霉烯类药物亚胺培南-西司他丁或甲硝唑,如果症状改善或脓肿有缩小趋势,则继续使用抗生素,如果48~72h仍未起效,应手术。静脉持续使用抗生素直到患者不发热以及临床症状好转24~48h以后,患者可停药出院。
    4.2局部治疗
    4.2.1阴道残端出血的处理阴道残端早期出血系血管结扎不牢固,中期出血可由于残端缝合不严密或缝合线脱落,晚期出血常因局部炎症感染致血管暴露而有活动性出血。早期多量出血表明止血不彻底,应立即行阴道检查。若主要为阴道残端出血而无腹腔出血者,可经阴道缝合切缘止血。若来自阴道残端以上出血或出血多无法经阴道止血者应剖腹探查。术后中等量出血者常因切口愈合不良、缝线吸收或局部感染小血管裸露。一般采用填压法止血。若见有明显出血点时也应及早经阴道缝合。残端有明显溃烂组织,分泌物呈脓性时,可先用优苏纱布局部敷贴,消除腐败组织,然后用小块凡士林纱布填塞,促进肉芽增生而愈合。老年患者阴道局部可加用雌激素类药物,增加阴道上皮抵抗力而促使愈合。如经压迫、缝合等处理无效时可采用血管介入治疗。阴道残端感染反复出血者,可行髂内动脉结扎术。
    4.2.2拆除缝线阴道残端感染时常有缝线暴露于残端外,缝线作为异物引起肉芽形成和影响伤口愈合,应及时拆除缝线。
    4.2.3切开引流如果阴道残端的脓肿过大或者阴道残端有一个波动性肿块,应在超声监护下经阴道做穿刺并且用钝器分离阴道残端;然后让切口敞开引流或者用一根引流管通过残端放置在盆腔下部进行引流,在发热和盆腔下部的症状消失后拔除引流管。对引流不成功的患者,有指征外科探查进行排空。对阴道残端脓肿的标准治疗是排空和引流,同时结合适当胃肠外抗生素的使用。
    4.2.4阴道残端裂开的处理当阴道残端切口感染裂开时,如肠管和大网膜脱垂到阴道内,应通过阴道或腹部把肠管或大网膜送入腹腔,切除阴道残端坏死组织,给予缝合。如肠管嵌顿坏死,应切除坏死的肠管,术后给予抗生素治疗。综上所述,为了减少术后阴道残端切口感染应改善患者术前一般状况、预防应用抗生素、提高手术技巧及彻底止血,术后早期诊断并及时治疗,减少对患者的危害。

关键字:阴道残端感染  阴道微生态  预防   治疗

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