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子宫颈病变诊治技术的进展

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2013-7-18 阅读 字号:T|T
    宫颈癌是妇女最常见恶性肿瘤之一发病有上升和年轻化趋势。

    IARC: 2002年新发病49.3万,死亡274.万,83%在发展中国家,WHO资料:一些国家和地区宫颈癌发病以每年2%~3%的速度增长 2001年FIGO流行病学和统计学报告:20世纪50年代平均60岁,90年代末50岁,华西和北大医院1968~2001住院宫颈癌1342例,60年代平均55岁,90年代42岁, 最年轻者17岁。北大医院: 近10年<35岁宫颈癌占21.7%。中科院肿瘤医院:≤35岁在全部宫颈癌中所占比例,70—80--90年代初--90年代末分别为:1.22%--1.42%--5.01%--9.88%广东:<30岁宫颈癌就诊率80 à90年代末上升4.5倍。

    子宫颈病变诊治进展要点:

    1967年Richat提出CIN作为宫颈癌前病变的 统一名称

    CIN---代替非典型增生

    CIN 1---轻度非典型增生

    CIN 2---中度非典型增生

    CIN 3---重度非典型增生

     和原位癌 

    CC---宫颈癌cervical cancer

     关于病因及防治:

    宫颈癌是感染性疾病

    可以预防、可以治疗及治愈

    1. 发生原因明确—HPVI。

    2.认真普查和随诊可以预防。

    2. 早期诊断可以完全治。

    癌前病变是个相对较长的过程,使干预和治疗成为可能,关键在于普查、及时发现和处理筛查的三项革命。

    宫颈细胞学:CCT、TCT

    TBS分类逐步替代传统的巴氏涂片

    HPV检测高度自动化和标准化

     宫颈细胞学的进展:

    G N(巴氏) 1941年首次报道宫颈涂片诊断宫颈癌 

    杨大望1951年首次引进我国 , 阳性率可达85%--95.4%, 

    已减少了70%~90%的子宫颈癌。但假阴性率达15%~40% 

    宫颈细胞学检查程序和技术改新:

    1. 取材:

    大角--小角板--双取器--毛刷

    取鳞柱交界处两类细胞 

     宫颈细胞学的进展

     2. 制片:

    直接涂片,仅留10%~20%的细胞,

     如不及时固定,细胞退变、混有杂质血液等

    液基细胞学Thin Prep 和 AutoCyte prep 

    灵敏度比传统涂片提高10%~15%

    3. 阅片:

    电脑扫描涂片分析系统 

    (PAPNET---CCT)

    和AutoPap质控系统

    4. 报告系统:

    TBS (The Bathesda ystem)

    当务之急是推行TBS分类,有条件单位推行CCT或TCT

    2001年 TBS报告系统:

    未见上皮内病变细胞及恶性细胞

    感染:滴虫、细菌球杆菌、真菌、病毒等

    反应性细胞改变:对炎症、损伤、萎缩、激素反应等 

    其他:子宫内膜细胞

    上皮细胞不正常

    鳞状上皮细胞异常:ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC

    腺上皮细胞异常: AGC、AIS、腺癌

    对涂片的质量评估,提出处理建议,与临床沟通

     关于HPV感染:

    HPV是人类癌瘤发病中唯一可以确认的致癌病毒

    现今研究证实:预防HPV感染就可以预防宫颈癌

    没有HPV感染就可以不患宫颈癌

    <30岁性活跃者感染率4%~15%,终身积累概率>60%

    多数感染为一过性,多数可自消,平均8个月

    只有持续感染才发生CIN或CC,平均8~24月可发生CINI、CINII、CINIII、再平均8~12年发生浸润癌

    HPV能否被消除、是否促成宫颈癌取决于:HPV的型别、含量、首感时间、宿主的免疫功能、性行为、STD等

     关于HPV型别:

    HPV有100多型

    皮肤型、生殖道上皮型(35种,20种与肿瘤相关)

    常见低危HPV6,11,42,43,44等

    —与湿疣和良性病变相关

    高危HPV16,18, 31,35,39,45,51,52,56,58,59,68等

    —与宫颈癌相关

     HPV 致癌的机理模式

    年龄<30岁 ……… >30岁 …………… 10年 ………… 10年

    HPVI--> 高危HPVI持续 à 细胞分化失调à高度CINà宫颈浸润癌

    免疫因素 辅助致癌因素

    导致CIN的条件因素、辅助因素

    感染 HSV2 或其他 STD

    性行为:初次性交年龄低,多个性伴

    国内报道:初婚<18岁,比>25岁者高13.3倍

    月经及分娩:经期、产褥期卫生不良、多产>3胎 

    男性性行为:丈夫多个性伴、性伴有STD或CIN 

    吸烟:危险高2倍;宫颈尼古丁含量高、免疫力下降 

    口服避孕药:8年以上高2.2倍(腺癌) 

    免疫过度:肾移植的妇女

     HPV 检测方法比较:

    方法 敏感性 特异性 说明

    细胞学 低 低 简便

    斑点印迹 中 中 有放射性

    原位杂交 高 中 蜡块组织内

    核酸印迹原位杂交 高 高 复杂

    多聚合酶链反应PCR 高 低 假阳性高

    杂交捕获—hC2 高 高 简易、无放射

    KP导流杂交 高 高 快速、简易、分型、无放射

     HPV检测的临床应用:

    用于筛查—有争议

    德、英、法23890数据显示,可明显提高筛查效果

    用于异常细胞ASCUS和LSIL的分层处理

    可评价危险度、缩减复查次数和花费、精神心理释负

    ASCUS中高危HPV总阳性率31.3% 

    LSIL中高危HPV阳性者,22.7%为CINII/III 

    高危HPV阴性者,仅1%为CINII/III 

    用于宫颈病变治疗后的随诊,特别是HSIL和腺细胞异常

    HPVI 的治疗与预防:

    HPVI的治疗尚无良法,现今策略为:

    治病(CIN),即治毒(HPV)

    治疗感染所致的病变,促使一定时间内(12月)清除HPV 

    预防--提高全身免疫力:

    保持乐观,加强锻炼,激活全身免疫功能 

    采取屏障避孕,避免再次感染,局部消炎或免疫增强剂

    预防和治疗性HPV疫苗:不久将上市 (Gardasil 300~500美元) 

    预防接种:诱发抗体高表达40倍,提高免疫力(11岁3次/6m)

    治疗性疫苗:用于HSIL、持续LSIL、或宫颈癌联合治疗

    关于筛查时间:

    美国2004年NCCN(National Cancer Comprehansive Network) 发布规范(Practice Guideline in Oncology):

    开始时间:性生活开始后3年左右,不晚于21岁,

    终止时间:70岁,要在10年内有3次以上满意而准确的

    细胞学检查;最近报道:有性生活老年女性应常规筛查

    筛查间隔:传统涂片每年一次,TCT每2年一次,30岁后,连续3次正常者,可2~3年一次

    美国FDA准许: HPV DNA检测开始于30岁后

关键词:宫颈疾病 诊断 治疗
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