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【镜·界】微型阴道宫腔镜:早期诊断宫颈疾病的技术

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2019-6-20 阅读 字号:T|T

※ 微型阴道宫腔镜


专为研究宫颈病变而设计的微阴道宫腔镜技术,于1949年在奥地利Antoine和Grunberger的阴道显微镜发展, 随后于1980年Jacques Hamou在法国巴黎进行改进。


原仪器是长25cm的内窥镜, 提供90度角镜头, 30度倾斜全景可视化和不同程度的放大,直径4mm,包括直径5.2mm的诊断用外鞘和具有5 Fr. 操作通道的7mm手术用外鞘。它有两个放大四倍的目镜;在光学轴上是直接目镜,放大倍数为1倍,阴道镜放大倍数为20倍,接触放大倍数为60倍。另一个用于细胞视觉的侧面目镜,在体内可放大150倍(图1)。


目前,还提供一个30cm长的内窥镜。这种内窥镜是全景1倍的单一直接目镜,体内细胞放大80倍,变焦可达100倍,具有直径3mm和4mm诊断鞘。这种内窥镜也经常用于宫腔镜检查(图2)。


△图1 微阴道宫腔镜



△图2 先进的微阴道宫腔镜


※ 补充项目


1-内窥镜相机

2-高清监视器

3-变焦(可选)

4-彩色照片打印机

5-宫腔镜CO2注入器

6-150-300Wtz的Zenon光源 (冷光)


※ 重要的模具


Waterman蓝、嗜酸溶液(PH 5),可使基底细胞和首个暴露在阴道PH中的圆柱形乳头变色。2%卢戈氏溶液,突出了含有糖原的细胞。


※ 操作技术


生理盐水清洁宫颈,去除细胞碎片和多余的宫颈粘液, 继续使用2%卢戈氏液,这将容易看到糖原细胞, 然后应用Waterman蓝染色,可以看到基底细胞和基底细胞朝着宫颈内外边缘的延长、转化区、鳞柱交界和圆柱上皮的乳头状突起, 例如异常的基底上皮向宫颈管的迁移,这是在压力为15-20ml/min的宫腔镜CO2充气的支持下完成的。


为了获得清晰的视野,利于宫颈管的扩张,在宫颈管内的斜的微阴道宫腔镜的远端可到达鳞柱交接部观察到转换区。操作从宫颈后壁3点钟顺时针旋转。出血使视线和定位困难, 确定碘阴性区和Waterman蓝浓度最高的区域有利于该操作。使用Hamou I型微阴道宫腔镜时,它有双目镜,放大四倍,可以看到以下内容:

放大1倍: 传统的全景图,可以进行宫颈内窥镜检查。

放大20倍: 与阴道镜相似,可定位碘阴性转化区域。

放大60倍: 观察基底上皮的结构、形态、位置、扩张、腺体结构和血管化的分布。这一阶段最适合进行快速和完整的识别宫颈可疑区域。

放大150X: 可以观察到细胞核-细胞质比例及其特征,这种放大的能力可以做出诊断并指导活检。


当使用Hamou II型微阴道宫腔镜时,它只有一个目镜,放大两倍,我们可以观察到:

放大1倍: 传统的全景,可以进行宫颈内窥镜检查。

放大80倍: 可以观察到细胞核-细胞质比例及其特征,可以进行诊断和直接活检。


※ 正常转化区


转化区(TZ)定义为成熟鳞状上皮边缘与柱状上皮边缘的交接部。转化区平均宽度为2mm, 非常规则, 通过光学的旋转、被完全纳入视野、获得完整的景像,按照顺时针方向旋转可获得四个象限的景象。然而,偶尔由于组织生理化生,它可以更宽、更不规则, 有时需要在宫颈管内重复的应用Waterman氏蓝墨水。


TZ是由化生细胞形成。在不成熟阶段可以观察到颈管内的化生细胞成乳头状突起, 基底旁、基底和中间细胞缺乏糖原, 不采用卢戈氏染色,只使用Waterman氏的蓝墨水染色, 可以观察到的蓝色区域有两个边缘:

内缘(鳞-柱交界)以鳞-柱交界为代表的内缘不规则,化生过程不佳。

外缘(鳞-鳞交界)由卢戈氏染色的位于更靠外的成熟细胞的边缘所形成,内缘呈蓝色,成熟细胞少。(图3)


△图3


○ 正常鳞状上皮


随着卢戈氏染色和Waterman's蓝墨水的应用,很容易看到具有小的固缩核的表面细胞, 在核浆比率中可评估他们正常的特点, 根据其成熟状态评估内分泌水平。当我们进一步向外或外围观察到一个更高级的成熟细胞时,它们的细胞膜彼此靠近,形成细胞间桥, 获得深的卢戈氏染色,最终发生角化,其中细胞核清晰,甚至不可见(图4)。


△图4

○ 正常柱状宫颈管上皮


与宫颈外口相连的立方乳头状突起是唯一能够捕获Waterman's蓝染料的组织, 因为他们分泌粘液的能力更小, 其余的宫颈管内的上皮细胞不能捕获它, 微阴道宫腔镜可观察到乳头状突起的大小以及血管化(图5和6)。


△图5


△图6


※ 异常转换区


微阴道宫腔镜可清晰显示正常鳞状上皮向非典型上皮的转变,容易识别病变范围,定位病变最大的区域、结构、细胞和血管化改变的区域,并允许对该区域进行活检,避免在正常区域活检。


微阴道宫腔镜的异常转变区所见

?失去正常的结构。

?细胞质/细胞核比例改变; 大细胞核捕获waterman蓝墨水减少。

?核异常; 高染色,多态性,肥厚。

?非典型血管化; 根据损伤程度、毛细血管脆弱程度、血管异形程度、高血管化程度判断血管的直径和走行异常。

?通过微阴道宫腔镜容易识别血管化,从而更准确地诊断早侵(图11)。


○ 微阴道宫腔镜和病毒感染


螺旋状细胞增生:在成熟上皮的浅表细胞中,可见胞浆的核周晕、空泡化和细胞质的balonization。

核改变: 双核或多核、核深染、肥大、核透明和核不规则,它们之间的比较,特别是与正常组织的比较有助于诊断。

浅表角化病: 卢戈氏染色较浅区域,可见淡黄色、无组织的鳞状细胞。它们吸收Waterman蓝染料较少,使背景看起来很不干净。

螺旋状排列: 它是乳头状湿疣第一期的特点,表面碘阴性细胞呈螺旋状排列,形成未来乳头的基础(图7)。

△图7

○湿疣


乳头状: 由碘化物阴性区鳞状细胞覆盖的乳头形成, 很少变化 (几乎不伴不典型), 以血管环为中心,其特征是走行曲折(图8)。

△图8

微乳头: 小而尖的圆锥形区域(针状体),在周围的上皮细胞上染成深蓝色,因为它们被碘阴性的基底细胞覆盖。一些针状体在基底部有一个清晰的光环,因为他们不接受这种染色,它们会移动,通常是多个,并且偶尔会显示它们的中央血管轴(图9)。

△图9

○ 异位


当柱状上皮位于正常位置之外时,其正常基底上皮的区域会增大或减小。由于阴道酸性介质的暴露和最初的化生现象,粘液负荷显著降低,用Waterman蓝墨水染色时,很容易被看到,可识别乳头结构和末梢毛细血管。


-完-


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