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ACOG临床指南——宫颈细胞学和组织学异常的处理(上)

作者:
天津肿瘤医院妇科 2017-2-14 阅读 字号:T|T

ACOG临床指南——宫颈细胞学和组织学异常的处理(2010年更新)


近期有证据表明:宫颈恶性肿瘤或癌前病变与HPV感染的风险因年龄有显著差异。而且,有证据表明,治疗宫颈疾病会给后续妊娠带来显著的风险。上述因素引发对癌前病变的处理进行重新评价。本文的目的是明确宫颈细胞学和组织学异常结果的处理策略。本文中,HPV指高危型病毒。


背景

细胞学和组织学结果和解释

本文全文使用2001Bethesda命名系统(见框图)描述上皮细胞异常的分类,包括不典型鳞状细胞、低度或高度鳞状上皮内病变(LSIL或HSIL),异常腺细胞;包括不典型腺细胞(AGC)和原位腺癌(AIS)。组织学异常诊断为宫颈上皮内瘤变1-3级(CIN1-3)。


2001Bethesda命名系统


鳞状细胞


不典型鳞状细胞


—意义未明


—不能除外高级鳞状上皮内病变


低级别鳞状上皮内病变(LSIL)——包括HPV、轻度不典型增生和CIN1


高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)(包括:中重度增生、原位癌;CIN2和CIN3)


鳞状细胞癌


腺细胞


不典型腺细胞(宫颈管、内膜、或非特异性)


不典型腺细胞,倾向于肿瘤(宫颈管,或非特异性)


宫颈原位腺癌


腺癌


缩写:CIN指宫颈上皮内瘤变


制定宫颈异常处理正确指南的目的在于区别真正的宫颈癌前病变,和恶变风险很低的良性宫颈异常。LSIL和CIN1均从细胞或病理学上反应HPV感染导致。但这些病变中的大多数不会进展为癌。但28%的LSIL为CIN2或CIN3,CIN2+中有约2/3经阴道镜诊断。CIN3和AIS是宫颈的癌前病变。CIN2比较具有异质性,其意义不如CIN3明确。CIN2诊断的可重复性较差,许多患者可能为CIN1或CIN3。CIN2容易转变为CIN3或CIN1。许多CIN2也能无需治疗,自然消退。许多病理医生倾向于不区分CIN2和CIN3,而是诊断CIN2-3或高级别CIN(CIN2+)。


本文讨论的指南系2006年由美国阴道镜和宫颈病理学会发表的共识指南。该指南指出,小概率的高级别CIN甚至癌漏诊是可以接受的。对于患者或临床医生而言,期望该风险降至0是不合理的,意欲将其降至0将会导致过度治疗,其结果是弊大于利。对每一例患者进行诊疗时,指南基于针对大多数情况的询证,并非可以替代临床决策,因为制定适用于每一个医学机构的指南是不可能的。新近的资料指出,消融或切除手术均对妊娠有不良影响,包括早产和低出生体重;因此,有时对CIN2患者应进行风险-获益评估,尤其是对年轻患者。


越来越多认为,阴道镜的敏感性不如以前认为的那么高。在低级别细胞学结果的患者中,单次阴道镜检查发现CIN2、3病变的患者为60%,54%患者在入组2年内诊断出CIN3。一些表现为化生或低级别特征的病变为CIN2、3;一些具高级别特征的病变为CIN1、湿疣样改变或不典型化生。近期研究提示:阴道镜臆断和活检分级之间的关联较差。当2个或以上活检标本取材时,阴道镜的敏感性才显著增加。


宫颈上皮内瘤变的自然病程


HPV DNA携带在普通人群中非常常见,有一项研究报道3年内60%年轻女性至少有一次阳性。终身感染风险为80%。大多数女性清除病毒或将其抑制在阳性水平以下则不会导致CIN2或3,而大多数人该过程短时内完成该过程。女性人群中,HPV阳性时间越短,清除概率约高。


高危型HPV存在是CIN2-3高危的标志物之一;1/10至1/30的HPV感染会出现异常宫颈细胞学结果,导致CIN2-3的概率更小。在细胞学阴性、HPV阳性女性中,仅有15%在5年内会有异常细胞学检查结果。然而,高危HPV是CIN3形成和持续存在的必要条件。持续的高危型HPV感染是发生几乎各种类型的浸润性宫颈癌的必要但非充分条件。相反,没有感染高危型HPV女性的宫颈癌风险非常低。高危HPV感染时间越长,患者年龄越大,CIN的风险越高。HPV存在情况下,吸烟使进展为CIN3的风险翻倍。


从临床角度,区分哪些上皮内瘤变如果不治疗会进展为浸润癌,非常重要。但目前使用的诊断分类预测价值不大,病变越轻预测的价值越小。当不典型增生级别越高,进展为癌的可能性越大,所需时间越短。尽管HPV感染到表现为CIN,可能发生在获得感染的几个月之内,CIN3到浸润癌的平均时间为8.1-12.6年。在免疫正常女性中,如此慢的变化过程意味着准确估计进展的风险,需要长期的随诊。或许,评估消退至正常状态对临床更有意义。回顾1950至1992年的文献表明,60%的CIN1和40%CIN2可能自然消退。


宫颈细胞学


宫颈细胞学筛查项目减少了浸润性宫颈鳞癌的发生率和死亡率。传统的细胞学检查报告发现不典型细胞的敏感性为30-87%。荟萃分析表明,传统细胞学检查用于人群筛查的敏感性为58%。另一项荟萃分析比较ThinPrepR液基细胞宫颈细胞学筛查和传统细胞学筛查,相对于组织学,其敏感性分别为68%(传统)和76%(ThinPrepR),特异性为79%(传统)和86%(ThinPrepR)。


因为敏感性范围太宽(30-87%),尽管其中大多数病例不是CIN2-3,但所有异常的细胞学结果均需进行评价。即使在最佳的研究条件下,不同阅片者或同一阅片者多次阅片,其细胞学的可重复性很低。在ASCUS-LSIL分流研究中,(ALTS),美国癌症中心的质量控制阅片人和该研究所在大学的细胞病理学医师对1,473例ASC的认同率为43%,1,335例LSIL认同率为68%,433例HSIL认同率为47%。


人乳头瘤病毒(HPV)


低危型HPV检测在宫颈癌预防中没有价值。低危型HPV与生殖道湿疣、一些低级别宫颈、阴道和外阴的上皮内瘤变有关。


对于30岁或以上的女性,高危型HPV检测有助于预测在未来几年中是否将会诊断CIN2和3+,即便目前其细胞学是正常的。作为一项新的检测方法,关于临床诊疗的决策必须依据临床敏感性(检查发现的CIN2,3+),而不是分析的敏感性(检查发现低水平HPV的能力)。


HPV DNA阳性在18-22岁女性中较大于29岁女性明显更为普遍(71% Vs 31%)。在异常宫颈细胞学结果和CIN的处理方法中,持续HPV阳性被作为是持续HPV感染的证据,因此作为病变的一项标志物。然而,许多青春期女性有多次的一系列的感染,因此该年龄段女性HPVDNA 反复阳性可能是反应重复连续的短暂感染,而并非一个持续感染。因此,该年龄段不应使用HPV检测,如果无意进行了该检查,则阳性的结果不应该影响其治疗方案。


阴道镜检查,同时行(或不行)引导下活检


阴道镜引导下宫颈活检是发现宫颈病变的标准,也是选择治疗决策的技术。阴道镜敏感西瓜评估目前仅针对宫颈病变引起细胞学检查的人群。


最近的一些研究分别采用阴道镜、宫颈管搔刮加四象限宫颈阴道部活检,或环形电切(LEEP)作为诊断标准。这种方法能更加客观的评价阴道镜下活检的敏感性。,阴道镜引导下活检遗漏了18.6-31.6%在随机四象限活检发现的CIN2,3+。阴道镜阴道活检的漏诊CIN2,3+的比例可能还被低估,因为并非对所有人群进行组织切除——许多女性的筛查结果正常。与锥切术相比,阴道镜阴道活检的CIN2和CIN3的漏诊率明显。


ALTS曾报告类似的结论。既往ASCUS或LSIL HPV阳性、活检CIN1的患者2年随诊后行LEEP。在立即阴道镜一组中,随诊2年中诊断CIN2,3+的189例患者中,仅有106例在最初的阴道镜检查中诊断。其他患者在细胞学HSIL之后、研究终点的阴道镜时,或LEEP时发现。


上述研究表明无论阴道镜所见为何,应活检所有可见病灶,而且对于细胞学或病理异常为持续LSIL或持续HPV阳性的女性,应多次随诊阴道镜检查。


宫颈管取材


宫颈管取材包括通过宫颈管刷取或传统的利用刮匙行颈管搔刮。相比,宫颈管刷取诊断宫颈管不典型增生的敏感性至少与宫颈管搔刮术相当,而返回标本量不足的报告很少。其缺点在于结果意义不明,如ASC,此类患者则需返回进行宫颈管搔刮。


宫颈管取材不适用于妊娠妇女。以下关于指征的讨论均针对未孕女性。对于阴道镜满意的细胞学ASC和LSIL结果,或许应考虑行宫颈管取材,尽管此类患者诊断为癌的概率很低。如果阴道镜结果不满意,或计划行消融治疗,如冷冻或激光治疗,应行宫颈管取材。已有报道,如果未行治疗前宫颈管的评价,消融后CIN2、3和癌的发生率升高。关于阴道镜同时行宫颈管搔刮对发现CIN2,3+贡献的研究报道,在阴道镜下阴道活检估计能增加5-9%的总CIN2,3+的诊断病例数。该比率非常重要,因为更高级别细胞学异常,其CIN2,3的风险也更增加。因此,对于细胞学ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者,应考虑将宫颈管搔刮术作为阴道镜评价的一部分,除非已经计划行宫颈切除。如已预计行宫颈切除,则不必再行宫颈管搔刮术,但如果在宫颈锥切术后意欲评价其彻底性也可再行该操作。


临床问题和建议


细胞学阴性但同期HPV检测阳性,如何随诊比较合适?


HPV阳性、细胞学阴性,年龄大于等于30岁,最佳的治疗方案是应在12个月时重复细胞学和HPV检测(图1)。对12个月以后HPV仍阳性、或细胞学ASC或更高级病变应行阴道镜。对于重复检查均阴性患者,可推迟筛查至第3年。联合HPV筛查对于30岁或以上年龄女性是可行的。北美和欧洲的筛查研究中,联合HPV和细胞学筛查的敏感性显著高于上述方法单独使用,其阴性预测价值为99-100%。HPV和细胞学均阴性的女性其CIN2+的发病风险小于1/1000,欧洲和美国前瞻性随访研究结果提示,10年中发展为CIN3的比率为2%。模型研究显示对于30岁及以上女性,每隔3年进行联合HPV和细胞学检查的效果等同甚至好于每年进行的细胞学检查。即使在30岁或以上女性,大部分HPV阳性女性在随诊期间HPV转为阴性(法国研究表明在中位随访时间为6个月中,60%转阴)。在正规筛查的人群中,HPV阳性细胞学阴性患者发生CIN2+的风险为2.4%-5.1%。


图1. 对30岁和以上女性,利用HPV-DNA检查辅助细胞学进行宫颈癌筛查



图1.对30岁及以上年龄女性行HPV检查辅助细胞学筛查宫颈癌。缩写:ASCCP为美国阴道镜和宫颈细胞学学会;ASCUS,意义不明的非典型鳞状上皮;HPV,人乳头瘤病毒。



细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞,应如何处理?


依据Bethesda2001年指南,ASC又分为两类:意义不明的非典型细胞(ASCUS)和不能除外HSIL的非典型细胞(ASC-H)。这两种ASC处理的差异取决于其发展为CIN2-3的潜在风险。ASCUS是最常见的宫颈细胞学异常检查结果,占所有宫颈刮片的4.4%。因为ASCUS的人群很大,CIN2-3+中大约有一半女性为ASCUS,但每个个体患宫颈癌的风险很低(0.1-0.2%),CIN2+的风险也很低(6.4-11.9%)。ASCUS女性处理的第一步是分流高危患者进行进一步评价(阴道镜),其他人群回归常规筛查。21岁以上的绝经前女性有ASCUS可以直接行阴道镜,或分流后行阴道镜。分流检查可行单次高危型HPV检测或6个月、12个月时分别重复细胞学检查。如果细胞学检查用液基细胞方法取材,或同时行收集HPV标本,建议使用HPV检测分流(图2)。ALTS的资料表明,分别于6个月、12个月重复细胞学检查均为ASCUS者,其中63.6%女性行阴道镜,发现88%为CIN2-3+。对55%患者性阴道镜,单独HPV检测发现92.2%为CIN2-3+。




图2.对意义不明的非典型鳞状细胞(ASCUS)女性的处理。缩写:ASC指非典型鳞状细胞;ASCCP,美国阴道镜和宫颈细胞学学会;CIN,宫颈上皮内瘤变;HPV,人乳头瘤病毒;LSIL,低级别鳞状上皮内瘤变。


ASCUS在绝经后女性发生较少,因此有可能有病理学意义。随年龄增加,HPV阳性率大大降低。对于年龄较大女性,HPV意义更大,可以减少阴道镜的检查人数。ASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS,因此,ASC-H的处理应等同HSIL。


20岁或以下女性ASCUS如何处理?


21岁前患宫颈浸润癌非常罕见。NCI的SEER项目报告,1995年至1999年,10-19岁女性发生率为每100,000中0人,20-24岁女性中每100,000中1.7人。相反在15-19岁女性,其轻度宫颈细胞学异常(ASC和LSIL)者较年龄较大妇女常见,但改组人群中HPV阳性女性的长期临床意义不大。18-22岁HPV-DNA阳性概率较29岁以上人群明显高(71% Vs 31%)。因此,用HPV-DNA对青少年或年轻女性进行分流会导致许多宫颈癌低危的患者进行阴道镜检查。此外,有许多青少年有多重的HPV感染,HPV反复阳性更可能是一系列的瞬时感染,而并非单一病毒的持续感染。青少年ASCUS,推荐进行每年一次的细胞学检查随诊。该组人群不建议行HPV检测或阴道镜,如果偶然做了HPV检查,其阳性结果也不影响后续处理。此外,青少年行进一步阴道镜检查的标准与成年人群也有差别。在12月随诊重复细胞学检查时,仅在发现HSIL或以上病变的患者需行阴道镜。在24月随诊细胞学检查,ASCUS及以上结果时需行阴道镜(图3)。


图3. 青少年有意义不明的非典型鳞状细胞(ASCUS)或低级别鳞状上皮内病变(LSIL)的处理。缩写:ASC指非典型鳞状细胞;ASCUS,意义不明的非典型鳞状细胞;HSIL,高度鳞状上皮内病变;LSIL,低度鳞状上皮内病变。


宫颈细胞学报告ASC,不能除外HSIL(ASC-H),该如何处理?


ASC-H女性中,20-50%有发生CIN2-3的风险,应立即行阴道镜检查(图4)。大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性(67-84%),因此HPV检测分流是不合适的,也不推荐使用。21岁或以上女性,如果没有发现CIN2-3,其监测方案应同ASCUS、HPV阳性的人群。


图4.对有不能除外高级别上皮内瘤变的非典型鳞状细胞(ASC-H)人群的处理。缩写:ASC指非鳞状上皮细胞;ASCCP,美国阴道镜和宫颈细胞学会;ASC-H,非典型鳞状上皮细胞——不能除外高级别鳞状上皮内病变;CIN,宫颈上皮内瘤变;DNA,脱氧核糖核酸;HPV,人乳头瘤病毒;SIL,鳞状上皮内病变。


对于21岁或以上患者,LSIL或ASCUS、HPV阳性患者,应如何处理?


尽管认为细胞学LSIL更多是反应HPV感染导致的细胞学病理状态,而并非真正的癌前病变,LSIL患CIN2+有中度风险。ALTS,通过阴道镜引导的宫颈活检,或2年内严密随诊,发现27.6%患者有CIN2+。其中2/3患者(17.9%)由首次阴道镜检查发现,其他由随诊发现。因此,对21岁或以上的绝经前女性,如有ASCUS和HPV阳性或连续两次ASCUS(图2),或有LSIL(图5),建议行阴道镜。



图5.低度上皮内病变(LSIL)人群的处理。缩写:ASC指非典型鳞状上皮细胞;ASCCP,美国阴道镜和宫颈细胞学会;CIN,宫颈上皮内瘤变;HPV,人乳头瘤病毒。


有研究显示,LSIL女性中,随年龄增长,HPV-DNA阳性和CIN2-3概率降低(94,95)。经规范筛查,既往筛查结果均阴性的绝经后女性,浸润性宫颈癌的发生风险很低(96)。因此提示,对LSIL的绝经后女性可以用HPV-DNA进行分流,其方案同育龄期ASCUS女性。


如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行阴道镜检查,未发现CIN2-3,该如何处理?


由于单次阴道镜检查可能遗漏病变,患者行阴道镜检查未见CIN2或3的患者需要进一步随诊。ALTS中,最初的阴道镜检查仅能发现58%的CIN2+。对于初次阴道镜未发现CIN2+的患者,随访中发现CIN2+的概率(10-13%)与阴道镜结果无关(阴性无活检必要,活检阴性、CIN1)。ASCUS-LSIL分流研究对不同阴道镜后随诊方案进行了评价,发现阴道镜后12个月行HPV检测,和每6个月行细胞学检测共2次,两种方法同样有效。由于费用增加但敏感性无提高,故不鼓励行联合的细胞学和HPV检测。对于LSIL患者,在未发现CIN的情况下,不适于将诊断性宫颈切除或宫颈消融作为初治手段。在12个月时HPV检查或6个月、12个月时重复宫颈细胞学检查的随访是适合的。如果HPV-DNA检测结果阴性,或两次连续重复细胞学检查阴性,建议回归常规筛查。如果HPV-DNA检测结果阳性或,重复细胞学结果为ASCUS或更高级别,建议行阴道镜(图2,4,5)。


宫颈细胞学检查报告HSIL,对于成年女性该如何处理?


美国实验室报告HSIL的平均几率为0.7%。HSIL的概率随年龄变化。细胞学HSIL的患者存在严重宫颈疾病的风险较高。53-66%的HSIL女性单次阴道镜发现CIN2+,以LEEP评价的患者中84-97%诊断CIN2+。既往传统为,HSIL细胞学结果的处理应依据阴道镜检查发现高级别CIN,如果发现病变则进行相应处理。在发达国家该方案被证明能显著降低宫颈癌发生率。但因为阴道镜会遗漏相当数量的CIN2-3,而大多数女性最终需进行诊断性宫颈切除,对于没有生育要求的女性,单次诊治方案(就诊并治疗)更有吸引力(图6)。该方案已经显示是可行且符合成本效益的。对于HSIL且阴道镜结果不满意的患者,也建议行诊断性宫颈切除术,孕妇除外。由于阴道镜普遍准确性有限,阴道镜病变分级尤甚,故在立即LEEP前不在要求性阴道镜检查。但是,慎重起见认为,阴道镜有助于划定切除病变大小和确定移行带。


一些CIN2-3病变会自然消退,尤其是青少年和年轻成年女性。因此,对于有生育要求的年轻女性,初次评价使用阴道镜联合宫颈管取材是比较适合的。



图6. 高级别上皮内病变(HSIL)人群的处理。缩写:ASCCP,美国阴道镜和宫颈细胞学会;CIN,宫颈上皮内瘤变;HSIL,高度鳞状上皮内病变。


如果对HSIL的初次评价结果为CIN1,对此类成年女性该如何处理?


在治疗前有一个重要的问题需要考虑,即高级别的细胞学结果是否由阴道病变所致。用3-5%醋酸和Lugol氏碘检查阴道可能发现高级别阴道病变。该情况下,尽管没有宫颈病变,细胞学结果确为阳性,患者的病变也能经适当的治疗予以清除。


宫颈涂Lugol’s碘可能发现以前未能发现的高级别病变。然而,由于阴道镜的敏感性有限,这些女性可能隐藏有意料之外的高级别宫颈病变。英国的研究报道,中、重度核异形(HSIL)但评价结果阴性的女性中,有44%在后续的随访中发现CIN,而瑞典的研究报道,阴道镜结果阴性的HSIL女性,在其后的随访中,22%有CIN。细胞学结果为HSIL的女性,即使阴道镜和活检结果阴性,高级别CIN的风险仍较高。然而细胞学结果HSIL的预测价值有限,一些HSIL女性为CIN1、亚临床HPV感染但阴道镜未见病变,或没有病变。


最后,细胞学解释是主观的,被诊断为HSIL的女性不一定有HSIL病变。在一项关于宫颈细胞学可重复性的研究中,在复核切片时,27%的HSIL女性被发现为LSIL、23%为ASCUS、3%为阴性结果。因此,漏诊和过度治疗的可能均应被考虑,应根据患者的要求进行个体化治疗。如果组织学为发现CIN2-3,行诊断性宫颈切除术、阴道镜检查、或6个月、12个月时行细胞学检查均是可取的,选用后者随诊方案的人群应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于没有生育要求的女性,诊断性宫颈切除更为适合。然而,由于该治疗方法对后续妊娠有潜在的影响,并且事实上可能并没有CIN2-3,抑或CIN2-3能自然消退,特别是对于青少年或年轻女性,2006年的共识指南添加了观察期待的处理方案。


在这种情况下,复核细胞学、组织学和阴道镜结果也是可行的;如果复核结果改变了原先解释,则应对修正后的解释,依据共识指南进行后续处理。如果选择用细胞学和阴道镜观察,对于在6个月或12个月随诊时仍为HSIL的女性,建议行诊断性宫颈切除术。观察1年,患者连续2次细胞学结果阴性,则可回归常规筛查。如果CIN2-3未经组织学证实,或宫颈管检查发现任何级别的CIN,则不主张应用宫颈消融治疗(Figure 6)。


青少年宫颈细胞学检查报告HSIL(21岁以前),该如何处理?


因为癌症在青少年中的可能性很小,且发现持续性高级别癌前病变的窗口期较长,故不适宜即刻行切除手术。对于细胞学HSIL的青少年或年轻女性,阴道镜下对可见病灶进行活检是推荐的初治方案(图7)。在2006年共识指南中,对于年轻女性的定义仍较模糊,但提出应考虑初次性生活后的年限、产次和后续生育要求,来对年轻女性进行定义。如果阴道镜结果满意、宫颈管取材阴性且未发现病变、或活检提示CIN1或没有肿瘤,建议在2年内,每隔6个月行系列的宫颈刮片和阴道镜检查。如果连续2次宫颈刮片和阴道镜检查均阴性,可继续常规每年筛查。如果在随访中发现高级别的阴道镜下病变,或HSIL细胞学结果持续1年,建议行活检。但如果HSIL持续2年,则建议性诊断性的宫颈切除术。如果连续两次细胞学刮片阴性,没有高级别阴道镜异常,青少年和年轻女性可以回归常规筛查。


图7. 青少年女性(小于等于20岁)有HSIL的处理。缩写:ASCCP,美国阴道镜和宫颈细胞学会;CIN,宫颈上皮内瘤变;HSIL,高度鳞状上皮内病变。


宫颈细胞学检查结果AGC或AIS,该如何处理?


AGC结果相对少见,美国2003年报道平均为0.4%。尽管AGC常常由良性病变所致,如反应性改变或息肉,但有时与肿瘤的风险相关,例如,宫颈、内膜、卵巢或输卵管的腺癌。该风险在AGC比ASC显著升高。腺管异常增加的相关风险如Bethesda分类系统所述,从无特殊意义的AGC(AGC-NOS)、倾向于肿瘤的AGC、最终到AIS。最近的研究报道,9-38%的AGC女性有明确的肿瘤(CIN2-3、AIS或癌),3-17%有浸润癌。AGC女性有明确病变的概率和种类因患者年龄变化。小于35岁的AGC女性更多为CIN,而少有癌;而更大年龄女性,腺管病变的风险(包括癌)更高。HPV检查、宫颈细胞学和阴道镜对于发现腺管病变都不甚理想。推荐对所有任何类型的AGC或AIS细胞学结果的女性,均进行阴道镜和宫颈管取材。此外,推荐对35岁或以上女性,或小于35岁但临床提示有内膜肿瘤风险的女性(如,不能解释的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞),进行内膜取材。对于后者,阴道镜可推迟至最初的内膜活检结果回报后。


2006年共识指南建议,对有不典型宫颈管、内膜或腺细胞NOS的女性,建议在阴道镜同时行HPV-DNA检测(图8)。对于没有CIN2-3或腺管肿瘤的女性,了解HPV状态能迅速完成分流。HPV阳性患者应在6个月时重复细胞学和HPV检测,HPV阴性者应在12个月时重复细胞学检查。HPV阳性或细胞学异常患者应行阴道镜,两项检查均阴性者回归常规筛查。反之,如果HPV状态不详,在患者能回归常规筛查前,需每隔6个月一次细胞学检查,直至连续4次阴性。由于倾向肿瘤的AGC、AIS或反复AGC的妇女,其肿瘤的风险高,但可用的诊断方法的敏感性较差,建议对此类人群进行诊断性宫颈切除术(图9)。建议在此类人群中采用的诊断性宫颈切除方法应能保持标本完整,可评价切缘。



图8. 非典型腺细胞人群的初诊流程。缩写:HPV,人乳头瘤病毒。



图9. 非典型腺细胞的后续处理。缩写:AGC,非典型腺细胞;AGC-NOS,非典型腺细胞——意义不明;AIS,原位腺癌;ASC,非典型鳞状细胞;ASCCP,美国阴道镜和宫颈病理学会;CIN,宫颈上皮内瘤变;HPV,人乳头瘤病毒。


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