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《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读

作者:周晖|彭永排|俞进|林仲秋
实用妇产科杂志 2014-10-22 阅读 字号:T|T

宫颈癌位列全球女性常见癌症的第3位,85%的病例发生在发展中国家。在这些国家,宫颈癌是第2位的致死的肿瘤。2012年美国宫颈癌新发病例约12200例,其中大约4200例将死于此病。最近美国国立癌症综合网(national comprehensive cancer networkNCCN)公布了《2014NCCN宫颈癌临床实践指南》(1)。为使大家更好地了解新版指南,现对其进行简要解读。

 

新版本的主要更新是新增了手术分期及评估原则部分,为宫颈癌手术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。

 

本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。神经内分泌癌、小细胞癌、透明细胞癌和其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。

 

1分期

 

仍采用国际妇产科联盟(FIGO)2010临床分期。淋巴脉管间隙浸润(LVSI)并不改变FIGO的分期。MRICT或联合PET-CT有助于制定治疗计划,但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、全血细胞计数(包括血小板)和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。

 

2宫颈癌手术分期及评估原则

 

2.1 宫颈癌的治疗是根据分期按照指南进行分级治疗。

 

2.2 微浸润癌即I A1期无LVSI,卵巢转移率小于1%,保留生育功能者可行锥切(切缘需阴性),不保留生育者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术(LEEP),标本不应该被割裂,小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变定位相适应。例如,宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌,锥形活检应设计成一个窄长锥形,延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术可分为诊断性锥切和治疗性锥切,诊断性锥切目的是指导进一步治疗,治疗性锥切是治疗小的肿瘤,切缘必须没有肿瘤组织。I A1期有淋巴脉管间隙浸润者,锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结(SLN)显影和淋巴切除是合理的策略。

2.3 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(有或无前哨淋巴结定位)I A2I BⅡA期不保留生育功能患者首选的治疗方法。根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织,包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段l2 cm组织,此外,还切除盆腔淋巴结,必要时切除腹主动脉淋巴结。根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。Querleu and Morrow(QM)分型是现代手术分类系统。最常见子宫切除术范围详见表1

2.4 经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除(带或不带前哨淋巴结定位)用于经仔细筛选的I A2期或I Bl期病灶直径≤2 cm需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型根治性子宫切除术(QM分型),但保留子宫体。目前报道有超过300例治疗后怀孕,孕中期胎儿丢失率约为10%,72%的患者妊娠至37周或更长。经腹根治性官颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织。适用于病灶直径24 cmI Bl期患者。手术方法类似c1型根治性子宫切除术。

 

2.5 ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术。在美国,大多数晚期疾病采用放化疗。在一些国家,部分ⅡB期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。

 

2.6 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔,可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔脏器切除术。若肿瘤边缘有足够的空间,可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。表2总结了盆腔脏器切除术的不同类型及切除范围。该手术难度大,应该由高水平的有经验的专家来施行。初始盆腔脏器切除术(即非盆腔放疗后复发)很少用,仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。

 

 

 

2.7在经选择的I期宫颈癌患者手术治疗中,前哨淋巴结显影已经被广泛应用。尽管这一技术也被用于直径达4 cm的肿瘤,但肿瘤直径<2 cm时检测率和显影效果最好。技术操作比较简单,可直接在宫颈的39点或36912点位置注射染料或放射性胶体锝-99(Tc99)。注射吲哚菁绿(ICG)者用荧光摄像头显影;注射锝-99者使用γ探测器探测;注射染料者直接肉眼观察,从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧中部、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程:切除所有显影的淋巴结(这些淋巴结如HE染色无转移,病理专家需采用更高级的检测技术) →切除任何可疑淋巴结(不论有无显影) →没有可疑淋巴结也没有显影淋巴结时,切除髂内和髂外等高危淋巴结肿瘤和官旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。

 

3宫颈癌的放疗原则

 

3.1 外照射放疗(external-beam radiation therapyEBRT)  CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时,MRI的效果最佳。如果患者未接受手术,PET有助于判断淋巴结有无转移。

 

如果有肉眼可见病灶,EBRT体积需要覆盖整个病灶。此外,还需包括宫旁组织和官骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结,还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织(至少在病灶外3 cm)。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结,放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大(如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结),放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移,则需要进行延伸野放疗,放疗野需包括腹主动脉旁,上界达到肾血管水平(放疗野可能需要进一步向头侧延伸,以包括受累淋巴结)

 

治疗镜下微小淋巴结转移灶时,放疗剂量约为45 Gy(分割放疗时,常规每天1.82.0 Gy),如果存在大块局限性病灶,则需要追加高度适形放疗,剂量为1015 Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者,在放疗期间会接受同期含铂方案化疗(单药使用顺铂或顺铂+5-Fu)

 

对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者,调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者,这些技术同样有效。但是,对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者,不应将调强放疗等适形技术作为首选,仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时,应尤其重视放疗计划的设计,注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。

 

3.2 近距离放疗  以放疗为初始治疗的患者,近距离放疗是治疗方案的重要组成部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。在完成初始放疗后,可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件,包括卵圆体、环状体和阴道圆筒,这些阴道部件都与宫腔内管相连。近距离放疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT,多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗,这时肿瘤体积已明显缩小,近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者(I A2),单用近距离放疗可作为一种治疗选择。

 

如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗,这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。

 

子宫已切除的患者(尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者)可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。

 

体部立体定向放射治疗(SBRT)并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。

 

3.3 放疗剂量  近距离放疗时,最常用的剂量参数系统常对“A进行明确定义,此外,这些系统还会依据解剖学特点规定子宫和阴道中放射性源放置和活性分布的具体方法及要求。除A点外,也需要计算B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量。有研究者正在致力于通过“3-D影像学技术引导近距离放疗,他们希望通过这种方法使肿瘤充分接受到植入照射剂量,同时保护临近器官如膀胱、直肠和肠管。但是所有研究和经验以及进行效果比较时,都要以A点剂量系统为基础,目前的临床实践也主要使用这一系统。使用影像学技术引导进行近距离放疗时,需要注意保持肿瘤和A点接受的放疗剂量比,不应使这一比值降低。

 

NCCN指南中推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的,进行EBRT时,推荐的放疗分割放疗方案为每天1.82.0 Gy。进行近距离放疗时,A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的,假定剂量为4070 cGy/小时。如果使用高剂量率(HDR)技术进行近距离放疗,则需要通过线性二次方模型等式将HDR额定A点剂量转换为A点的LDR生物学等价剂量。目前联合使用EBRT时,可用的近距离放疗方法有很多种,其中最常用的HDR方法是使用5个插植物,包括宫腔内管和阴道插植物保持器,每一个插植物在A点释放的标准剂量为6 Gy。使用这种方法进行HDR化疗时,A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30 Gy,如果使用LDR技术完成近距离放疗时,剂量达到40 Gy也是可以接受的。

 

3.4初治病例的根治性放疗  如果患者未接受其他治疗(如未接受手术),根治性EBRT的总放疗剂量多数为45 Gy(4050 Gy)EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合使用近距离放疗时,原发宫颈病灶接受到的剂量将增加,增加的剂量为A3040 Gy(通过LDR等剂量技术),这时A点接受的总剂量(指南推荐)可达到80 Gy(宫颈病灶体积较小)>185 Gy(宫颈病灶体积巨大)。对于明显增大且未切除的淋巴结,需要使用高度适形EBRT追加放疗,额外给予1015 Gy。当放疗剂量较大,尤其使用EBRT时,需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量,应严格控制位于高剂。

 

4宫颈癌的化疗原则

 

宫颈癌的全身化疗适用于盆腔外转移及不适宜放疗或手术的复发病例。

 

4.1一线联合化疗  顺铂/紫杉醇和顺铂/托泊替康等以顺铂为主的联合化疗方案已经在临床试验中被广泛研究。一个期随机对照试验的初期数据表明:与顺铂联合紫杉醇相比,卡铂联合紫杉醇对转移或复发宫颈癌患者的效果相当。因卡铂方案易于实施且耐受性好,许多肿瘤内科医生使用这个方案。美国食品药品管理局(FDA)已批准顺铂/托泊替康用于治疗晚期宫颈癌。但是顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇方案毒性更低,用药也更方便,已成为最广泛应用于转移或复发宫颈癌的化疗方案。对于不能使用紫杉类药物的患者,顺铂/拓扑替康和顺铂/吉西他滨是可供选择的方案。无铂化疗方案也正在研究中,无法耐受铂类为基础方案化疗的患者可以考虑。

 

4.2 单药  顺铂是最有效的化疗单药,被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者,单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。其他已被证实有效或能延长无病生存期(PFS),可用于二线治疗的药物包括:贝伐珠单抗、多西他赛、氟尿嘧啶(5-Fu)、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、托泊替康、培美曲塞(3级证据)和长春瑞滨(3级证据)

 

5各期宫颈癌的初始治疗方法

 

5.1 I A1期无淋巴脉管间隙浸润  先行锥切,保留生育功能者如锥切切缘阴性(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3 mm),术后随访观察。如切缘阳性,再次锥切或行广泛宫颈切除术。不保留生育功能切缘阴性并有手术禁忌证者,可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者,行筋膜外全子宫切除术,切缘为癌者可再次锥切以更确切地评估浸润深度;或直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术(2B级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)

 

5.2  I Al期伴淋巴脉管间隙浸润和I A2  保留生育功能者可选择:锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(2B级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)。切缘阴性者(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3 mm),术后随访观察;切缘阳性者,再次锥切或行广泛宫颈切除术。广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(2B级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)。不保留生育功能者可选择:改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术土主动脉旁淋巴结取样(2B级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)盆腔放疗加近距离放疗(A点剂量为7080 Gy)

 

广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性异常阴道细胞学涂片,或者要求手术切除子宫者,在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。

 

5.3  I B1ⅡA1  需要保留生育功能的I B1期鳞癌患者,推荐行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)。原则上推荐选择肿瘤≤2 cm者,并可选择经阴道广泛宫颈切除术。肿瘤24 cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。不保留生育功能者可选择:根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(1级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)盆腔放疗+阴道近距离放疗(A点总剂量8085 Gy) ±顺铂为基础的同期化疗。

 

5.4  I B2ⅡA2  可选择:盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,A点剂量≥85 Gy(1级证据)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(2B级证据)盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,A点剂量7580 Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术(3级证据)。以上三种推荐中,最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发,但不改善总生存率,且增加并发症,故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。

 

5.5 ⅡBⅢAⅢBⅣA及部分I B2II A2  可选择手术分期,也可先进行CTMRI、正电子计算机断层扫描(PET)等影像学评估。选择先行影像学检查者,若影像学未发现淋巴结转移,可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗;影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时,可选择:盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(1级证据主动脉旁淋巴结放疗。腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术,当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(化疗为1级证据);主动脉旁淋巴结阳性者,可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时,可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者,若有临床指征可在可疑处活检证实转移,然后进行全身治疗±个体化放疗。

 

手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B级证据),若淋巴结阴性,可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(化疗为1级证据)。若淋巴结阳性,应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理:盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者,可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(1级证据)主动脉旁淋巴结阳性者,可先行影像学检查,确定无其他远处转移时,行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移,在可疑处活检,活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。

 

5.6 术后辅助治疗  手术治疗的病例,术后的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。

 

没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者,根据有无以下中危因素确定术后是否增加盆腔放疗(1级证据顺铂同期化疗(化疗为2B级证据)中危因素是指:原发肿瘤体积较大(>4 cm)、有深层间质浸润和淋巴脉管间隙浸润。一般认为同时具备两个中危因素者是增加术后放疗的指征,但也有报道认为不能提高疗效。

 

淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是高危因素。具备任何一个高危因素均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗(1级证据阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。

 

主动脉旁淋巴结阳性者,可行胸部CTPET,如无其他远处转移,行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗4-阴道近距离放疗;如合并远处转移,可先在可疑处活检,活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗,活检阳性者则采用全身治疗±个体化放疗。

 

最近的数据表明,早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟,还需要进行大的前瞻性临床研究。

 

5.7 意外发现的宫颈癌的治疗  意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规(含血小板)和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CTPET-CT,如有指征做MRI。对于I B1期或更小的肿瘤,不需常规进行影像学检查。

 

对于无淋巴脉管间隙浸润的I Al期患者,可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的I A1期或I A2期或更高期别的肿瘤,如果切缘阳性、影像学检查阴性,建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者,可选择:盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素(如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润),建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和()手术切缘阳性的患者,建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者,建议行个体化近距离放疗。

 

5.8妊娠合并宫颈癌的治疗  宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤,大多数为I期患者。延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道广泛宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对那些选择放疗的患者,传统的放疗±化疗也需要改进。

 

6 随访

建议治疗后第12年每36月随访1次,第35年每6121次,5年后每年随访1次。高危患者随访间隔较短(如第12年每31),低危患者可以较长(6个月1)

 

保留生育功能者至少每年进行1次宫颈阴道细胞学检查。需进行仔细临床评估,建议教育患者认识提示复发的症状,如阴道排液,体重减轻,厌食,盆腔、髂关节、背部或腿痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。

 

随访过程中不需常规进行影像学检查,有症状或怀疑复发时再应用。根据临床指征选择其他的辅助检查。对于肿瘤未控或复发者,在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。

 

7复发宫颈癌的治疗

 

局部复发的病例,如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外,可选针对肿瘤的同期放化疗±后装放疗;能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂+5-Fu。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术±术中放疗(IORT)(3级证据)。某些经过精心挑选的中心性复发病例,如复发病灶≤2 cm,也可以考虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者,可选择手术切除(针对切缘阳性应用术中放疗,3级证据)或肿瘤适形放疗±化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。

 

远处转移适合局部治疗者,可选择:手术切除±放疗或局部消融±放疗或放疗±同步化疗;全身化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。

 

8 新版指南与临床密切相关的几个变化

 

新版指南主要有以下4个变化。

 

8.1新版指南新增的手术分期和评估原则,明确了手术适应证和手术范围,对临床实践有很好地指导意义。

 

8.2引入了前哨淋巴结显影概念,提出了通过各种方法检测出前哨淋巴结进行选择性淋巴结切除,从而缩小淋巴结切除范围。对于这个问题,我们认为临床意义不太大。首先,前哨淋巴结显影只适用于肿瘤直径<2 cmI期患者,这部分患者本身的淋巴转移率就不高,显影的结果往往以阴性居多。对于显影阴性者,仍需切除临床或其他影像学可疑的淋巴结。即使没有可疑的淋巴结,也需切除闭孔和髂内等高危淋巴结,并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结。其次,对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说,多能够熟练施行系统的盆腔淋巴结切除术,耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射、探查、部分切除淋巴结时间还短。

 

8.3进一步明确了I B2lIA2期的治疗方法。以往已认为该期别肿瘤为局部晚期宫颈癌。新版指南提出很多临床医生将该期的治疗等同于ⅡBⅡB期以上宫颈癌的治疗。因此,其首选的治疗方法是同期放化疗而不是手术。FIGO 2012指南更是指出同期放化疗是该期的标准治疗方法。因为这些患者除了肿瘤巨大外,往往还合并有其他高危或中危因素,术后有50%~80%的患者需要补充放化疗。而直接同期放化疗和手术+术后放化疗相比,两者疗效相当,而手术+术后放化疗者并发症明显增多。因此,选择直接同期放化疗更为合理。当然,在放疗设备不足或者放疗技术落后的地区,直接行根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术仍然是一个选择。指南并不推荐新辅助化疗后再行根治性手术。因为以前认为的新辅助化疗诸多优势(比如提高疗效、减少手术并发症、使手术易于进行等)实际上并不存在,反而因术前化疗造成了很多术后补充治疗的困惑。至于放化疗后再行筋膜外全子宫切除术的选择,只适用于放化疗后宫颈仍有病灶残留的患者。对于放化疗后病灶已完全消失的患者,再行子宫切除术是无益的。

 

8.4对不保留生育功能I Al期的处理更加明确。对于锥切切缘阳性的处理,需区分切缘的病理性质。切缘阳性为CIN者,可行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者,有可能病灶范围超过了I A1期,故可再次锥切确定浸润深度,然后根据再次锥切确定的病灶范围选择进一步处理。如不再次锥切,则可直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。

 

 

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