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IFCPC2011年阴道镜术语解读

作者:赵昀|魏丽惠
中华妇产科杂志 2014-6-22 阅读 字号:T|T

国际宫颈病理与阴道镜联盟(International Federation of Cervical Pathology and ColposcopyIFCPC)分别在1975年、1990年和2002年,提出3个阴道镜术语系统,代表着不同时期对于阴道镜检查的认识。随着对宫颈疾病认识的不断深入,有必要建立一个涵盖宫颈疾病现代概念、简单明了、方便世界范围阴道镜专家共同使用的术语系统。2008年在新西兰奥克兰举行的第13IFCPC会议上,提出建立新的基于循证医学的阴道镜术语系统,并成立了由13个来自不同国家的阴道镜专家组成的术语命名委员会。委员们查阅大量文献,并以专家讨论、国家级阴道镜协会间讨论、会议讨论等多种形式广泛听取意见后,将新的阴道镜术语草案公布于IFCPC的网站上,继续征集建议,最终于201175 日在巴西里约热内卢举行的第14IFCPC会议上通过。作为国家级阴道镜与宫颈病理协会的代表实体,IFCPC建议用2011年阴道镜术语取代既往术语应用于临床诊治和研究中。

 

最新的IFCPC 2011年阴道镜术语共包括4大类阴道镜检查相关术语:宫颈的阴道镜检查术语,宫颈阴道镜手术术语,阴道的阴道镜检查术语,外阴、会阴体、肛周的阴道镜检查术语。后两个术语是IFCPC与国际外阴阴道疾病研究协会(International Society for the Study of Vulvovaginal DiseaseISSVD)共同提出的,关于外阴、会阴体、肛周的阴道镜术语当时暂未公布。

 

一、2011IFCPC宫颈的阴道镜检查术语

 

最常用的术语满意或不满意阴道镜检查被取代,原因在于当不满意时容易被错误地理解为需要重复检查。取而代之的是首先进行总体评估,总体评估置于宫颈阴道镜检查术语之首是因为其实质是对阴道镜检查的可信度进行评价。总体评估从3个方面进行。(1)充分性评估。每例检查都应该明确指出是否充分暴露宫颈,有无其他因素影响检查的可靠性。如果宫颈暴露困难,或者有炎症、出血、瘢痕等因素影响检查的充分性,应予以注明。(2)鳞柱交接的可见性评估。分为完全可见、部分可见或不可见3种。鳞柱交接全部可见360°鳞柱交接全可以清楚看见;部分可见指大部分可见,但有一部分位于宫颈管内不可见;不可见指全部或大部分鳞柱交接位于宫颈管内不可见。单独将鳞柱交接独立于转化区类型之外提出,是为了强调其重要性,其不仅代表对转化区的观察是否全面,并且能提示治疗时需要切除的范围和类型。(3)转化区的类型。3个类型的转化区的定义与以往无差别。1型指转化区全部位于宫颈外口以外,完全可见;2型指部分转化区位于宫颈外口以内,但在器械的协助下完全可见;3型指转化区部分位于宫颈外口以内,不能全部可见。3种类型转化区的面积均因人而异大小不一。在某种程度上,转化区的评价和鳞柱交接的可见性有部分重叠,但并非同一内容1型和2型转化区尽管不同,但两者的鳞柱交接都是完全可见的。3型转化区鳞柱交接部分或完全不可见。转化区类型的不同决定了对患者治疗时宫颈管切除程度的不同,也代表着不同的手术切除类型。

 

阴道镜所见的大分类与2002年的术语比较无变化,分为正常、异常、可疑癌、其他4类。(1)正常阴道镜所见。成熟鳞状上皮、柱状上皮(外移)、转化区上皮(Naboth囊肿、腺开口)依然保留,增加了萎缩鳞状上皮和妊娠期蜕膜,在2002年术语中后两者位于其他类别。(2)异常阴道镜所见:增加了病变范围及其与转化区关系的描述,因为宫颈高级别病变多位于转化区内部,循证医学证据显示,病变位于转化区以内是高级别及以上病变的独立预测指标(OR=8.695CI1.263.4)。病变大小、病变部位也被第1次纳入IFCPC术语中。这两个参数对于高级别病变具有预测价值(OR=3.695CI2.16.3)。阴道镜检查时应描述病变累及的象限数,病变面积占据宫颈表面面积的百分率,用时钟作为标识描述病变部位。病变范围越大,潜在高级别病变的可能性愈大。主要病变:即高级别病变,也称为二级病变(grade 2),除了醋白上皮快速出现、厚醋白上皮、袖口状腺体开口、病变边界锐利、粗大不一的镶嵌样改变(coarse mosaic)、粗大不一的点状血管(coarse punctation)之外,新增了两个术语——病变内部醋白分界(inner border sign)和脊样隆起(ridge sign)。病变内部醋白分界是指存在于同一病变区域内部的醋白上皮厚、薄不一,可以分辨厚、薄醋白上皮之间存在有分界线。脊样隆起指在转化区内白色上皮的不透明隆起。当有这样的图像出现时,提示可能存在高级别病变。除此之外,上皮易于卷曲剥脱也与高级别病变有关。次要病变:即低级别病变,也称为一级病变(grade 1),其术语依然是薄的醋白上皮、边界不规则地图样、均一的镶嵌样改变(fine mosaic)、均一的点状血管(fine punctation)异常阴道镜所见增加了非特异性部分,其中包括白斑(角化、过度角化)、糜烂、Lugol碘液染色(Schiller试验)染色或不染色。尽管白斑和角化有25%的独立预测高级别及以上病变的意义,但是两者也可能代表是良性改变,南于其可能代表着两种截然不同的情况,所以将其归于非特异性部分。循证医学研究显示,碘染色的可信度较低,因此,Schiller碘试验也从2002年术语中的次要病变中移到异常阴道镜所见中的非特异性分类。(3)可疑癌:其术语描述无明显变化,除了血管的非典型性外,还包括脆性血管、病变表面不规则、外生型病变、坏死、坏死性溃疡、肿瘤和()新生肿物等。(4)其他:在此类别中,保留了湿疣、炎症、息肉,删除了过度角化和糜烂,增加了宫颈治疗后的改变,如狭窄、变形、扭曲、瘢痕、增厚或者黏膜脆性增加、宫颈内异症等。

 

二、2011IFCPC宫颈的阴道镜手术术语

 

新的2011IFCPC阴道镜术语系统增加了宫颈的手术术语,因为手术通常是在阴道镜下完成,故称为宫颈阴道镜手术术语。此术语包括宫颈切除类型和切除标本体积两部分。(1)切除类型。1型切除是指切除1型转化区,因为1型转化区鳞柱交接暴露在宫颈外口以外,需要切除的宫颈组织相对较表浅,提示颈管损伤小;2型切除指切除2型转化区,提示切除了小部分宫颈管组织;3型切除指切除3型转化区,与前两者相比,3型切除的组织较多,包括相当一部分宫颈管组织。这种方法可以用于腺上皮疾病、微小浸润癌或再次治疗的患者。(2)切除标本的体积。增加标本体积主要是希望统一对切除宫颈的描述。文献显示,宫颈病变多数位于转化区内,治愈率和复发率与切除标本的大小、转化区的类型关系密切,切除标本的大小对未来的妊娠结局也有影响。目前,关于宫颈切除的描述多种多样,有些仅仅用切除的方式方法进行捕述,如环形电极切除术(LEEP)、激光切除、细针线型切除或冷刀切除,其中所包含的关于切除情况的信息不相同或不完全相同,如组织大小、宫颈管深度、转化区是否完全切除等。基于此,IFCPC术语命名委员会提出采用3个径线——长度、宽度、周长对切除标本进行标准化的描述。长度指从标本近端到最远端的径线,即切除标本的高。宽度指从间质的切缘到宫颈外口之间的距离。可以选择性使用周长来描述标本。如果遇到多次切除的标本,如牛仔帽样的标本,每个标本应该分别测量。

 

三、2011IFCPC阴道的阴道镜检查术语

 

IFCPC命名委员会既往提出的命名法都不包括外阴和阴道的术语,增加这部分内容在于对下生殖道的病变有了全面的认识,发生在阴道的HPV病变和上皮内病变可能是原发灶,也可能是宫颈上皮内病变的延及。阴道不存在像宫颈一样的转化区类型,但少数情况下阴道的转化区也可能出现,如母亲孕期使用过己烯雌酚,阴道鳞状上皮区域出现柱状上皮岛,或先天性大转化区延伸至阴道壁。因此,阴道镜检查应该不仅仅是检查宫颈,也应该包括外阴和阴道。

 

阴道的评估也首先进行总体评估,评价是否为充分阴道镜检查,对于不充分的检查要注明原因;如果阴道内存在转化区应该指出。阴道的阴道镜检查结果分为3类:正常、异常和其他。(1)正常:包括成熟鳞状上皮和萎缩鳞状上皮。(2)异常:首先评估病变位置,处于阴道壁上13或下23,前壁、后壁或侧壁(右或左)。根据病变程度分为次要病变(grade 1)、主要病变(grade 2)、可疑癌和非特异性。次要病变、主要病变的阴道壁病变图像描述与宫颈病变的图像相似。非特异性阴道镜检查结果包括腺病、Lugol碘液染色(Schiller试验)染色或不染色、白斑。(3)其他:包括糜烂(创伤造成)、湿疣、息肉、囊肿、内异症、炎症、阴道狭窄、先天性转化区等。

 

四、结束语

 

长期以来,阴道镜检查在临床中一直作为识别宫颈病变最重的区域并在该区域活检的一种操作,活检的病理结果作为指导患者临床治疗的最终依据,阴道镜检查本身并没有包括在临床处理流程中。换言之,阴道镜术语和诊断分类与临床诊疗关系不大。尽管如此,阴道镜在宫颈癌防治中的地位依然不可替代。随着对宫颈疾病认识的不断深入,学者们逐渐认识到病理诊断只是提示患者是否需要治疗,而真正的临床决策选择什么样的治疗方式,有赖于阴道镜图像、转化区的类型来决定。阴道镜术语是对看到的阴道镜图像进行命名。大量文献显示,阴道镜检查的敏感性和可重复性较差,除了检查者主观因素影响较大之外,缺乏统一的涵盖宫颈疾病现代概念的检查术语也是原因之一。

 

基于大量的循证医学证据,2011IFCPC新阴道镜术语系统的提出,将既往只是作为描述阴道镜图像的术语系统转变为对诊断进行分类的系统,反映了阴道镜检查所提供的信息对临床处理的指导意义远大于活检病理结果。阴道镜检查可以评估病变的大小、转化区类型、图像的表面构型,这些信息不仅能提示不同级别病变的可能性,而且这些信息与患者的年龄、病史特点、细胞学、病毒学、分子学以及活检病理结果一起,用于指导患者的临床处理,有助于对患者发生宫颈癌的危险程度进行分层评估。并非所有的阴道镜检查都需要取活检,活检只是阴道镜检查的一个操作,其结果并不一定是最重要的。

 

IFCPC提出基本的阴道镜图像可以分为4个诊断类别:正常所见、异常所见、可疑浸润癌、其他。2011IFCPC阴道镜术语系统,将所看到的图像客观归类,预测可能的活检病理结果,具有很好的可重复性和临床意义。这4类诊断按如下步骤获得:首先判断可疑癌或非可疑癌;如果选非可疑癌,那么要判断是正常或异常;如果选择异常,则判断是属于异常低级别(次要病变)或是异常高级别(主要病变)。每一步判断基本只有两个备选项目,有50%的一致性。如此进行诊断,可以大大提高阴道镜诊断的可重复性。阴道镜对于识别正常和异常所见的可重复性较高,而对于异常所见中判断是低级别或高级别病变可重复性较差。

 

总之,IFCPC最新的2011年阴道镜术语系统提供了可供世界范围内医师使用的标准化描述病变的术语,意义在于转变临床对阴道镜检查的认识,从一个放大取活检的操作演变到一个指导患者临床处理的检查。2011IFCPC阴道镜术语是否具有更好的可重复性和准确性依然有待临床应用的验证。

 

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